Заявление о выдаче освобождения при перевозке опасных грузов 7 класса опасности
Приложение N 3 к Административному регламенту Федерального агентства воздушного транспорта предоставления государственной услуги по предоставлению в установленном порядке эксплуатантам воздушных судов освобождений от выполнения установленных требований,
связанных с перевозкой опасных грузов воздушным транспортом (п. 16)
Форма
Заявление о выдаче освобождения
при перевозке опасных грузов 7 класса опасности
Руководителю (заместителю руководителя)
Федерального агентства воздушного
транспорта
___________________________
О выдаче освобождения
при перевозке опасного груза
(наименование эксплуатанта)
В период с __ по __ ________ 20__ года --------------------------- по
(наименование заказчика)
контракту с ---------------------------------------------------- планирует
осуществить один (два, три и т.д.) чартерный(-ных) рейс(-а) по перевозке
(указываются названия городов вылета,
опасного груза по маршруту: -----------------------------------------------
транзитных посадок, назначения и их государственная принадлежность)
---------------------------------------------------------------------------
Перевозку планируется выполнить на воздушном судне типа ____________
бортовой номер ___________ (резерв бортовой номер _______________________),
экипаж которого прошел обучение по программе перевозки опасных грузов и
имеет действующий допуск к данному виду работ.
(указывается обоснование
Перевозка воздушным транспортом обусловлена ------------------------
необходимости перевозки)
------------------------ __________________________________________________
Перевозка выполняется в соответствии со (специальными требованиями на
перевозку воздушным транспортом N ... или специальными условиями N ...)
Рейс будет выполняться авиакомпанией ________________.
Информация к перевозке:
Надлежащее отгрузочное наименование --------
Номер по списку ООН --------
Класс --------
Количество упаковочных комплектов, шт. --------
Инструкция по упаковыванию --------
Индекс безопасности по критичности на упаковку, не более --------
Транспортный индекс на упаковку, не более
Суммарный индекс безопасности по критичности, не более --------
Суммарный транспортный индекс, не более --------
Масса нетто на один упаковочный комплект ------, кг, не более
Масса одного загруженного упаковочного комплекта ------, кг, --------
не более
Всего масса брутто ------, кг, не более
Номер(а) сертификата(ов) на конструкцию и перевозку упаковки
(полное наименование грузоотправителя, адрес, тел.,
Грузоотправитель ---------------------------------------------------
контактная информация)
---------------------------------------------------
(полное наименование грузополучателя, адрес, тел.,
Грузополучатель ---------------------------------------------------
контактная информация)
---------------------------------------------------
Перевозчик-
эксплуатант ___________________________________________________
Аэропорт (название и государство принадлежности аэропорта)
отправления ---------------------------------------------------
Аэропорт (название и государство принадлежности аэропорта)
назначения ---------------------------------------------------
Аэропорт(ы) (название, город и государство принадлежности
транзита: ---------------------------------------------------
аэропорта)
----------
Заказчик гарантирует неизменность характеристик вещества во время
полета и то, что вся упаковка соответствует требованиям Технических
инструкций по безопасной перевозке опасных грузов по воздуху, издание
____________ гг. Транспортируемый груз сопровождают специалисты _______
(при необходимости).
При осуществлении перевозки будут выполнены соответствующие требования
Федеральных авиационных правил "Правила перевозки опасных грузов воздушными
судами гражданской авиации" (утверждены приказом Минтранса России от 5
сентября 2008 г. N 141) и действующего документа ИКАО "Технические
инструкции по безопасной перевозке опасных грузов по воздуху" (Doc 9284
AN/905).
Ответственность за безопасность полетов, все виды страховок при
перевозке опасных грузов авиакомпания берет на себя.
В связи с изложенным прошу Вас выдать авиакомпании _________________
освобождение от действия положений Технических инструкций по безопасной
перевозке опасных грузов по воздуху, издание ____________ гг. на выполнение
указанной(-ых) перевозки(-ок) на период с __ по __ ___________ 20__ года.
(В случае, если заявитель полагает целесообразным, может дополнительно
указываться иная необходимая информация).
(Ф.И.О. и подпись уполномоченного должностного лица перевозчика)
Источник - Приказ Минтранса России от 13.02.2013 № 39