Заявление о выдаче оформленного удостоверения личности моряка (образец)

Приложение N 9 к Инструкции (п. 28) о порядке применения Положения об удостоверении личности моряка
Образец

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче оформленного удостоверения личности моряка

___________________________________________________________________________
(руководителю государственного учреждения, имеющего право выдачи
удостоверения личности моряка)
от ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
___________________________________________________________________________
(дата и место рождения, гражданство)
особые приметы ____________________________________________________________
работающего _______________________________________________________________
(наименования должности и судна, судовладелец)
___________________________________________________________________________
Прошу выдать ранее оформленное УЛМ N RUS ______________________
(указать номер)
___________________________________________________________________________
(при замене УЛМ указать номер УЛМ, подлежащего сдаче, кем и когда выдано)
Для подтверждения работы на морском судне представляю следующие документы:
___________________________________________________________________________
(перечислить представляемые документы, их номера, когда и кем выданы)
___________________________________________________________________________

"__" ________________ 20__ г.       ___________   _________________________
(дата)                     (подпись)      (инициалы, фамилия)

ОТМЕТКИ О ВЫДАЧЕ УЛМ
(или об отказе в выдаче УЛМ)

Выдачу   удостоверения   личности   моряка разрешаю (не разрешаю) (ненужное
зачеркнуть).

Выдано (оформлено) УЛМ
(ненужное зачеркнуть)  1   N RUS _______________ "__" __________ 20__ г.
(указать номер)      (дата выдачи)

_________________________________________________ _________ _______________
(должность лица, принявшего решение о выдаче УЛМ) (подпись)    (инициалы,
фамилия)

"__" _____________ 20__ г.
(дата)

УЛМ действительно до "__" ________ 20__ г.
Зарегистрировано в журнале выдачи УЛМ N _______ порядковый N _________


1 При принятии решения об отказе в выдаче УЛМ в графах N и дата выдачи УЛМ делается прочерк.



Источник - Приказ Минтранса России от 19.12.2008 № 213