Заявление о выдаче ордера на проведение земляных/аварийно-восстановительных работ на территории городского поселения запрудня талдомского района московской области

Приложение N 1 к Административному регламенту по предоставлению муниципальной услуги "Выдача ордеров на производство земляных работ" на территории городского поселения Запрудня Талдомского района Московской области

Главе городского поселения
Запрудня
Д.А. Староверову
от _______________________________
(Ф.И.О. заявителя/наименование
организации, должность, Ф.И.О.)
__________________________________
(почтовый адрес)
__________________________________
(N телефона)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу        Вас        выдать        ордер        на        проведение
земляных/аварийно-восстановительных работ (нужное подчеркнуть): ___________
___________________________________________________________________________
(указать цель производства земляных работ)
на земельном участке, расположенном по адресу (имеющем адресные ориентиры):
___________________________________________________________________________
сроком с ____________________ по ____________________ 20___ г.
При этом сообщаю:
Производителем работ приказом N __________ от "___" __________ 20___ г.
назначен __________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность, почтовый адрес)
___________________________________________________________________________
Комплексное  восстановление  нарушенного  благоустройства  территории и
дорожных покрытий после проведения земляных работ гарантирую.

Заявитель _________ __________________
(подпись) (Ф.И.О. заявителя)
Дата _______________ 20___ г.



Источник - Постановление главы городского поселения Запрудня Талдомского муниципального района МО от 29.06.2012 № 239