Заявление о выдаче оформленного удостоверения личности моряка образец 2

Заявление о выдаче оформленного удостоверения личности моряка (образец)

________________________________________________________________________________



Приложение N 9 к Инструкции (п. 28) о порядке применения Положения об удостоверении личности моряка

Образец

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

          о выдаче оформленного удостоверения личности моряка

___________________________________________________________________________

   (руководителю государственного учреждения, имеющего право выдачи

                    удостоверения личности моряка)

от ________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

___________________________________________________________________________

                 (дата и место рождения, гражданство)

особые приметы ____________________________________________________________

работающего _______________________________________________________________

                  (наименования должности и судна, судовладелец)

___________________________________________________________________________

Прошу выдать ранее оформленное УЛМ N RUS ______________________

                                          (указать номер)

___________________________________________________________________________

(при замене УЛМ указать номер УЛМ, подлежащего сдаче, кем и когда выдано)

Для подтверждения работы на морском судне представляю следующие документы:

___________________________________________________________________________

(перечислить представляемые документы, их номера, когда и кем выданы)

___________________________________________________________________________

"__" ________________ 20__ г.       ___________   _________________________

        (дата)                     (подпись)      (инициалы, фамилия)

                         ОТМЕТКИ О ВЫДАЧЕ УЛМ

                     (или об отказе в выдаче УЛМ)

Выдачу   удостоверения   личности   моряка разрешаю (не разрешаю) (ненужное

зачеркнуть).

Выдано (оформлено) УЛМ

(ненужное зачеркнуть) <*>  N RUS _______________ "__" __________ 20__ г.

                                  (указать номер)      (дата выдачи)

_________________________________________________ _________ _______________

(должность лица, принявшего решение о выдаче УЛМ) (подпись)    (инициалы,

                                                              фамилия)

"__" _____________ 20__ г.

      (дата)

УЛМ действительно до "__" ________ 20__ г.

Зарегистрировано в журнале выдачи УЛМ N _______ порядковый N _________

--------------------------------

<*> При принятии решения об отказе в выдаче УЛМ в графах N и дата выдачи УЛМ делается прочерк.