Реестр счетов на оплату расходов, связанных с проведенной дополнительной диспансеризацией работающих граждан
Приложение 7 к Приказу ФОМС от 14.01.2011 N 9
Реестр
счетов на оплату расходов, связанных с проведенной
дополнительной диспансеризацией работающих граждан
на ___________ 20__ года
КОДЫ
форма РД-1 по ОКУД ___________
Медицинская
организация-отправитель _______________________________ по ОКПО ___________
(Наименование медицинской
организации)
по ОГРН ___________
Организационно-правовая форма/
форма собственности ___________________________________ по ОКОПФ/ОКФС _____
Учреждение-получатель _________________________________ по ОКПО ___________
(Наименование учреждения)
по ОГРН ___________
Периодичность: ежемесячно, до 10 числа ________________ по ОКУД ___________
Единица измерения (руб.) ______________________________ по ОКЕИ 383
Договор между территориальным фондом обязательного
медицинского страхования и медицинской организацией
_______________________________________________________
(дата заключения договора и N)
-------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Фамилия,¦Пол,¦ Дата ¦Адрес ¦ N, серия ¦ Диагноз ¦ Норматив ¦ Даты проведения ¦
¦п/п¦ имя, ¦м/ж ¦рождения,¦по ¦полиса ОМС¦по МКБ-10 ¦ затрат ¦ дополнительной ¦
¦ ¦отчество¦ ¦ число, ¦месту ¦и название¦(основной)¦ на проведение ¦ диспансеризации по ¦
¦ ¦ ¦ ¦ месяц, ¦регист-¦ СМО, ¦ ¦дополнительной ¦ специалистам, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ год ¦рации ¦ выдавшей ¦ ¦диспансеризации¦ лабораторным и ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ полис ¦ ¦ ¦ функциональным ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ исследованиям в ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦объеме, утвержденном ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Министерством ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ здравоохранения и ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦социального развития ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Российской Федерации ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+----+---------+-------+----------+----------+---------------+---+----+---+---+----+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦...¦25 ¦... ¦
+---+--------+----+---------+-------+----------+----------+---------------+---+----+---+---+----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+----+---------+-------+----------+----------+---------------+---+----+---+---+----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+----+---------+-------+----------+----------+---------------+---+----+---+---+----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----+--------+----+---------+-------+----------+----------+---------------+---+----+---+---+-----
Руководитель медицинской организации _____________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер _____________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Источник - Приказ ФФОМС от 14.01.2011 № 9 (с изменениями и дополнениями на 2011 год)