Приложение N 2

к Приказу ФОМС

от 16.04.2009 N 76

(в ред. Приказа ФФОМС

от 04.02.2010 N 19)

                                  Реестр

         счетов на оплату проведенной диспансеризации пребывающих

              в стационарных учреждениях детей-сирот и детей,

                 находящихся в трудной жизненной ситуации

                          на __________ 201_ года

                                                                коды

                                                  Форма РД-ДС  по ОКУД ____

Учреждение-отправитель _________________________               по ОКПО ____

                        наименование учреждения                по ОГРН ____

Вид деятельности _______________________________              по ОКВЭД ____

Организационно-правовая форма/

форма собственности ____________________________         по ОКОПФ/ОКФС ____

Учреждение-получатель __________________________               по ОКПО ____

                       наименование учреждения                 по ОГРН ____

Периодичность: ежемесячно, 10 числа ____________               по ОКУД ____

Единица измерения (руб.) _______________________               по ОКЕИ ____

Договор между территориальным фондом

обязательного медицинского страхования

и государственным (муниципальным) учреждением

здравоохранения ________________________________

                   (дата заключения договора

                         и N договора)

    Руководитель учреждения _______________     ___________________________

                                                          (Ф.И.О.)

М.П.

    Главный бухгалтер       _______________     ___________________________

                                                          (Ф.И.О.)