|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Приложение N 5 |
| к Приказу Министерства |
| здравоохранения |
| и социального развития |
| Российской Федерации |
| от 17 августа 2007 г. N 552 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| РЕЕСТР СЧЕТОВ НА ОПЛАТУ ПРОВЕДЕННОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ НАХОДЯЩИХСЯ В СТАЦИОНАРНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ, ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ, |
| НА _________________ 200_ ГОДА |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Форма РД-ДС по ОКУД |
|
| Учреждение-отправитель |
|
по ОКПО |
|
|
|
|
|
|
(наименование учреждения) |
по ОГРН |
|
| Вид деятельности |
|
по ОКВЭД |
|
| Организационно-правовая форма/форма собственности |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
по ОКОПФ/ОКФС |
|
| Учреждение-получатель |
|
по ОКПО |
|
|
|
|
|
|
(наименование учреждения) |
по ОГРН |
|
| Периодичность: |
ежемесячно, 10 числа |
|
|
|
|
|
|
|
|
по ОКУД |
|
| Единица измерения |
(руб.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
по ОКЕИ |
|
| Договор между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и государственным (муниципальным) |
|
|
|
| учреждением здравоохранения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(дата заключения договора и N) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| N п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Пол м/ж |
Дата рождения, (число, месяц, год) |
Адрес по месту регистрации |
N, серия полиса ОМС и название СМО, выдавшей полис |
Диагноз по МКБ-10 (основной) |
Даты проведения диспансеризации врачами-специалистами и исследований |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
21 |
22 |
| Возраст детей от 0 до 4-х лет |
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
X |
X |
|
|
|
1200 |
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
X |
X |
|
|
|
|
| |
Итого |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
X |
X |
|
|
|
|
| Возраст детей от 5 до 17 лет |
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1450 |
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
Итого |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
Всего |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Руководитель учреждения |
|
|
|
| |
|
|
|
|
(подпись) |
|
(Ф.И.О.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| М.П. |
Главный бухгалтер |
|
|
|
| |
|
|
|
|
(подпись) |
|
(Ф.И.О.) |