reestr-schetov-po-oplate-25-protsentov-summy-schetov
Приложение
к Порядку формирования
реестра счетов по оплате
25 процентов суммы счетов
по оказанной медицинской
помощи, оплаченной страховыми
медицинскими организациями
(при их отсутствии -
территориальным фондом
обязательного медицинского
страхования)
Образец
РЕЕСТР СЧЕТОВ
по оплате 25 процентов суммы счетов
по оказанной медицинской помощи, оплаченной страховыми
медицинскими организациями (при их отсутствии -
территориальным фондом обязательного
медицинского страхования)
за __________ 200_ г.
(месяц)
ТФОМС ____________________________________________________________
(полное наименование территориального фонда обязательного
медицинского страхования)
Адрес ____________________________________________________________
(адрес территориального фонда обязательного медицинского
страхования)
Наименование
учреждения
здравоохранения
|
ИНН
|
КПП
|
Номер и
дата
договора
|
Оплаченные счета по
оказанной
медицинской помощи
|
Счет на оплату 25
процентов суммы
оплаченных счетов
|
номер
|
дата
|
оплачено
(руб.,
коп.)
|
номер
|
дата
|
сумма (руб.,
коп.) (гр. 7 x
25%) / 100%
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО:
|
X
|
X
|
X
|
X
|
X
|
|
X
|
X
|
|
Руководитель __________________ ___________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер __________________ ___________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Дата составления реестра "__" ___________ 200_ г.
Исполнитель _______________________ телефон ___________
(ФИО)