Приложение

к Порядку формирования

и предоставления реестров

счетов по оплате оказанной

медицинской помощи

(в ред. Приказа ФФОМС

от 10.01.2008 N 2)

Образец

                          РЕЕСТР СЧЕТОВ

              по оплате оказанной медицинской помощи

                                                        Коды

Учреждение-отправитель _________________________

                        наименование учреждения     по ОКУД ______

Учреждение-получатель ___________________________   по ОКПО ______

                        наименование учреждения     по ОГРН ______

Периодичность: ежемесячно, 10 числа _____________   по ОКВЭД _____

Договор между органом исполнительной власти

субъекта Российской Федерации, ТФОМС и

учреждением здравоохранения _____________________

                              дата и N договора

Руководитель _____________        ______________________________

                подпись                 расшифровка подписи

МП

Главный бухгалтер _____________   ______________________________

                     подпись            расшифровка подписи