57604
Приложение 2
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору
в сфере природопользования
предоставления государственной услуги
по выдаче разрешений на ввоз
в Российскую Федерацию или транзит
через территорию Российской Федерации
ядовитых веществ, не являющихся
прекурсорами наркотических средств
и психотропных веществ,
утвержденному приказом
Росприроднадзора
от 05.07.2021 N 410
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА РАЗРЕШЕНИЯ НА ВВОЗ В РОССИЙСКУЮ ФЕДЕРАЦИЮ ИЛИ ТРАНЗИТ ЧЕРЕЗ ТЕРРИТОРИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЯДОВИТЫХ ВЕЩЕСТВ, НЕ ЯВЛЯЮЩИХСЯ ПРЕКУРСОРАМИ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ
Заявитель:
|
|
|
полное и сокращенное (при наличии) наименование, фирменное наименование, организационно-правовая форма - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество (при наличии) - для индивидуального предпринимателя
|
ОГРН:
|
|
ИНН:
|
|
|
|
Адрес:
|
|
|
|
|
для юридического лица - место нахождения, для индивидуального предпринимателя - место жительства
|
Прочая контактная
|
|
информация:
|
|
|
номера телефонов, факса, адреса электронной почты (при наличии)
|
в лице
|
|
|
фамилия, имя, отчество (при наличии), должность
|
действующего на основании
|
|
|
наименование и реквизиты документа, подтверждающие полномочия представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя
|
заявляет о необходимости выдачи дубликата разрешения на ввоз в Российскую Федерацию или транзит через территорию Российской Федерации ядовитых веществ
|
|
Выдача дубликата необходима
|
|
в связи с:
|
указание на причину (утеря, порча ранее выданного документа)
|
Реквизиты документа,
выдача дубликата
которого требуется:
|
|
|
дата, номер документа
|
Документ, выдача дубликата которого требуется, ранее был выдан:
(отметить нужное)
|
|
на бумажном носителе
|
|
|
в форме электронного образа документа
|
|
|
в форме электронного документа
|
К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:
|
N по порядку
|
Наименование документа
|
Количество листов
|
Дополнительные сведения (копия или подлинник)
|
1.
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
Документы, выдаваемые в результате предоставления государственной услуги, прошу:
(отметить нужное)
|
выдать на бумажном носителе
|
|
|
направить:
|
|
|
на бумажном носителе по адресу:
|
|
|
|
|
на адрес электронной почты, указанный в настоящем заявлении
|
|
в форме электронного образа документа
|
|
в форме электронного
документа
|
|
|
через Единый портал предоставления государственных услуг:
|
|
в форме электронного образа документа
|
|
в форме электронного
документа
|
Сведения, указанные в заявлении, достоверны.
|
|
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
наименование заявителя - для юридических лиц, ФИО (отчество - при наличии) заявителя -для индивидуальных предпринимателей
|
|
подпись заявителя (уполномоченного представителя)
|
|
|
|
|
|
|
М.П.
(при наличии)