41436
Приложение N 3
к Методическим указаниям ФОМС
В
|
|
|
(наименование страховой медицинской организации (филиала))
|
от
|
|
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
|
|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса 1
Прошу выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" нужное отметить знаком "V"):
|
1) переоформленный полис обязательного
|
|
1) в форме бумажного бланка;
|
|
медицинского страхования;
|
|
|
|
2) дубликат полиса обязательного
|
|
2) в форме пластиковой карты с электронным
|
|
медицинского страхования
|
|
носителем;
|
|
|
|
3) в составе универсальной электронной карты
|
|
|
|
гражданина
|
в связи с (нужное отметить знаком "V"):
|
1) изменением фамилии, имени, отчества (при наличии), пола, даты или места рождения, места
|
|
жительства;
|
|
2) установлением неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе;
|
|
3) ветхостью и непригодностью полиса;
|
|
4) утратой ранее выданного полиса;
|
|
5) окончанием срока действия полиса 2.
|
1. Сведения о застрахованном лице
1.1.
|
|
Совпадают со сведениями в заявлении о выборе (замене) страховой медицинской организации 3
|
1.2. Фамилия
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность 4)
1.3. Имя
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
1.4. Отчество (при наличии) 5
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
1.5. Категория застрахованного лица (нужное отметить знаком "V"):
|
1) работающий гражданин Российской Федерации;
|
|
2) работающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
|
|
3) работающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
|
|
4) работающее лицо без гражданства;
|
|
5) работающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом
|
|
"О беженцах";
|
|
6) неработающий гражданин Российской Федерации;
|
|
7) неработающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
|
|
8) неработающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
|
|
9) неработающее лицо без гражданства;
|
|
10) неработающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным
|
|
законом "О беженцах"
|
Не являюсь высококвалифицированным специалистом и членом семьи высококвалифицированного специалиста в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" и не являюсь военнослужащим и приравненным к ним в организации оказания медицинской помощи лицом 5
.
(подпись застрахованного лица или его представителя)
1.6. Пол: муж.
|
|
|
жен.
|
|
|
(нужное отметить знаком "V")
|
1.7. Дата рождения:
(число, месяц, год)
1.8. Место рождения:
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
1.9. Вид документа, удостоверяющего личность
1.10. Серия 1.10. Номер
1.11. Дата выдачи
1.12. Гражданство:
(название государства; лицо без гражданства)
1.13. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации 6:
б) субъект Российской Федерации
(республика, край, область, округ)
в) район г) город
д) населенный пункт
(село, поселок и т.п.)
е) улица (проспект, переулок и т.п.)
ж) N дома (владения)
|
|
з) корпус (строение)
|
|
и) квартира
|
|
к) дата регистрации по месту жительства
|
лицо без определенного места жительства 7
|
1.14. Адрес места пребывания 8 (указывается в случае пребывания гражданина по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства):
б) субъект Российской Федерации
(республика, край, область, округ)
в) район г) город
д) населенный пункт
(село, поселок и т.п.)
е) улица (проспект, переулок и т.п.)
ж) N дома (владения)
|
|
з) корпус (строение)
|
|
и) квартира
|
|
1.15. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации 9:
а) вид документа
б) серия в) номер
г) кем и когда выдан
1.16. Срок действия вида на жительство или другого документа, подтверждающего право на проживание (временного проживания) на территории Российской Федерации (для иностранного гражданина и лица без гражданства):
с
|
|
по
|
|
|
(число, месяц, год)
|
|
(число, месяц, год)
|
1.17. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
(при наличии)
1.18. Контактная информация:
1.18.1. Телефон (с кодом): домашний служебный
1.18.2. Адрес электронной почты .
2. Сведения о застрахованном лице до изменения или исправления анкетных данных 10
2.1. Фамилия
(указывается в точном соответствии с записью в полисе)
2.2. Имя
(указывается в точном соответствии с записью в полисе)
2.3. Отчество (при наличии)
(указывается в точном соответствии с записью в полисе)
2.4. Пол: муж.
|
|
|
жен.
|
|
|
(нужное отметить знаком "V")
|
2.5. Дата рождения:
(число, месяц, год)
2.6. Место рождения:
(указывается в точном соответствии с записью в полисе)
3. Сведения о представителе застрахованного лица 11
3.1.
|
|
Совпадают со сведениями в заявлении о выборе (замене) страховой медицинской организации 12.
|
3.2. Фамилия
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
3.3. Имя
(указывается в точном соответствии с запись в документе, удостоверяющем личность)
3.4. Отчество (при наличии)
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
3.5. Отношение к
|
|
|
|
|
|
|
|
застрахованному лицу,
|
мать
|
|
отец
|
|
иное
|
|
(нужное отметить знаком "V")
|
сведения о котором
|
|
|
|
|
|
|
|
указаны в заявлении:
|
|
|
|
|
|
|
|
3.6. Вид документа, удостоверяющего личность
3.7. Серия 3.8. Номер
3.9. Дата выдачи
(число, месяц, год)
3.10. Контактный телефон: код
|
|
домашний
|
|
служебный
|
|
4. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю
|
|
|
(подпись застрахованного лица/его представителя) 13
|
|
(расшифровка подписи)
|
Дата:
(число, месяц, год)
Заявление принял:
|
|
|
|
|
(подпись представителя страховой медицинской организации (филиала))
|
|
(расшифровка подписи)
|
Дата: М.П.
(число, месяц, год)
Выдано временное свидетельство N
|
|
|
Подпись застрахованного лица/его представителя 14
|
|
Расшифровка подписи
|
1 Исправления не допускаются.
2 Для лиц, указанных в пунктах 32 и 33 Правил обязательного медицинского страхования.
3 В случае совпадения отметить знаком "V". При выборе этого элемента пункты 1.2 - 1.18 не заполняются.
4 При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк.
5 Поле обязательное для заполнения.
6 Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного.
7 Отмечается знаком "V".
8 Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания застрахованного
9 Для лиц, указанных в частях 3, 5, 6 и 7 пункта 9 Правил обязательного медицинского страхования.
10 Указываются в случае замены полиса вследствие изменения, неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе.
11 Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица.
12 В случае совпадения отметить знаком "V". При выборе этого элемента пункты 3.2 - 3.10 заявления не заполняются.
13 Нужное подчеркнуть.
14 Нужное подчеркнуть.