149357
Приложение 1
к Правилам выдачи дубликата патента РФ
на изобретение, промышленный образец, ...
(утв. Приказом Роспатента
от 03.04.2003 N 51)
Образец
Федеральный орган исполнительной власти по интеллектуальной собственности 121858, Москва, Бережковская наб., 30, корп.1
от ___________________________________________
(наименование организации или Ф.И.О. физического лица)
адрес ________________________________________
телефон ______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу (просим) выдать мне (нам) дубликат патента Российской Федерации (свидетельства Российской Федерации, авторского свидетельства СССР, свидетельства СССР, патента СССР) N __________ на изобретение (промышленный образец, полезную модель, товарный знак, знак обслуживания, право пользования наименованием места происхождения товара)*.
_______________
* Указать необходимое
Приложение: 1. документ, подтверждающий внесение платы по тарифу за выдачу дубликата;
2. копия документа, подтверждающего правопреемство или право на наследование (при необходимости);
3. доверенность.
Подпись
Печать (при необходимости)
Дата