57737
Приложение N 3
к приказу МВД России
от 14.08.2017 N 635
|
|
ЦВЕТНОЕ ФОТО
|
Форма
|
Заявления о выдаче дубликата патента
|
(30 X 40 мм)
|
|
|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА ПАТЕНТА
(наименование территориального органа МВД России)
Прошу выдать дубликат патента для осуществления трудовой деятельности в связи с его:
|
|
(нужное отметить
|
x
|
или
|
v
|
):
|
Сведения об изменении Ф.И.О.:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(с указанием причины и даты изменения)
|
|
Гражданство (подданство):
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(или государство постоянного (преимущественного) проживания)
|
|
Место рождения:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(государство, населенный пункт)
|
|
Дата рождения:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Пол:
|
|
М
|
|
Ж
|
|
(число)
|
|
(месяц)
|
|
(год)
|
|
|
|
|
|
|
Адрес постоянного проживания
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Документ, удостоверяющий личность:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(вид)
|
серия
|
|
|
|
|
|
|
N
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
дата выдачи
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(число)
|
|
(месяц)
|
|
(год)
|
|
Серия и номер
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
дата выдачи
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
миграционной карты
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(число)
|
|
(месяц)
|
|
(год)
|
|
Адрес постановки на учет по месту пребывания:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Срок постановки на учет
|
с
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
по
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
по месту пребывания:
|
|
(число)
|
|
(месяц)
|
|
(год)
|
|
|
(число)
|
|
(месяц)
|
|
(год)
|
Сведения о ранее выданном патенте:
Патент выдан:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(наименование территориального органа МВД России, выдавшего патент)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Срок действия с
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
по
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(число)
|
|
(месяц)
|
|
(год)
|
|
|
(число)
|
|
(месяц)
|
|
(год)
|
Мне разъяснено, что указание в заявлении неправильных (ложных) сведений может повлечь за собой отказ в выдаче дубликата патента.
Подтверждаю достоверность указанных мною в заявлении сведений.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных, необходимых для выдачи дубликата патента, согласен.
|
|
|
(подпись заявителя)
|
|
(дата)
|
Дата приема документов:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
регистр. N:
|
|
|
(число)
|
|
(месяц)
|
|
(год)
|
|
|
|
Документы принял:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица, принявшего документы)
|
|
(подпись)
|
|
|
Решение о переоформлении патента принял:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица, принявшего решение о переоформлении патента)
|
|
(подпись)
|
|
(дата)
|
|