Заявление о выдаче дубликата пропуска, который был утерян
___________________________________________
(наименование организации)
___________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
адрес: ____________________________________
от ________________________________________
(Ф.И.О.)
адрес: ___________________________________,
телефон: _______________, факс: __________,
адрес электронной почты: __________________
Заявление
о выдаче дубликата пропуска
Прошу выдать дубликат пропуска _________________________________ на имя
(куда)
_______________________ взамен утерянного (или в связи с ________________).
(Ф.И.О.)
Номер утраченного пропуска ___________________ от "___"________ ____ г.
Основания для выдачи пропуска: _______________________________________.
Информацию о решениях, связанных с рассмотрением настоящего заявления,
прошу направлять (сообщать) на (по) ______________________________________.
(адрес электронной почты, телефон)
Приложение:
1. Копия документа, удостоверяющего личность.
2. Оплаченная квитанция в случае, если заявителю необходимо возместить
стоимость утраченного пропуска.
"___"________ ____ г.
___________________
(подпись)