57740
Приложение 6
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору в сфере
природопользования по предоставлению
государственной услуги по установлению
нормативов допустимых выбросов, временно
разрешенных выбросов и выдаче разрешения
на выбросы загрязняющих веществ
в атмосферный воздух (за исключением
радиоактивных), утвержденному приказом
Росприроднадзора от 06.07.2020 N 776
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА РАЗРЕШЕНИЯ НА ВЫБРОСЫ ЗАГРЯЗНЯЮЩИХ ВЕЩЕСТВ В АТМОСФЕРНЫЙ ВОЗДУХ
Заявитель:
полное и сокращенное наименование, фирменное наименование,
организационно-правовая форма - для юридических лиц;
фамилия, имя, отчество (при наличии) - для индивидуального предпринимателя
ОГРН:
|
|
ИНН:
|
|
Сведения о документе, удостоверяющем личность
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
для индивидуального предпринимателя: серия и номер паспорта, дата выдачи, наименование выдавшего органа
|
Адрес:
|
|
|
|
|
для юридического лица - место нахождения, для индивидуального предпринимателя - место жительства
|
|
|
|
|
Прочая контактная информация:
|
|
номера телефонов, факса, адреса электронной почты
|
в лице
|
|
|
|
|
фамилия, имя, отчество (при наличии), должность представителя заявителя
|
|
|
действующего на основании
|
наименование и реквизиты документа, подтверждающие полномочия представителя заявителя
|
|
|
|
|
наименование и реквизиты документа, подтверждающие полномочия представителя заявителя
|
Заявляет о необходимости получения дубликата разрешения по причине
указывается причина
Сведения о разрешении, выдача дубликата которого требуется:
указываются реквизиты разрешения и приказа о его утверждении
(дата, номер, наименование выдавшего органа)
Разрешение, выдача дубликата которого требуется, было выдано:
отметить нужное:
|
в форме документа на
бумажном носителе
|
|
в форме электронного документа
|
К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:
N п/п
|
Наименование документа
|
Количество листов
|
Дополнительные сведения (копия/подлинник)
|
1.
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
Документы, выдаваемые в результате предоставления государственной услуги, прошу:
отметить нужное:
|
Направить:
|
|
на бумажном носителе по адресу, указанному в настоящем заявлении
|
|
в форме электронного документа на адрес электронной почты, указанный в настоящем заявлении
|
|
в форме электронного документа через Единый портал предоставления государственных услуг
|
|
в форме электронного документа через Единый портал предоставления государственных услуг
|
Неизменность качественного и количественного состава стационарных источников и выбросов загрязняющих веществ, требований плана мероприятий по снижению выбросов загрязняющих веществ в атмосферный воздух на период поэтапного достижения нормативов допустимых выбросов (при его наличии) подтверждаю.
|
|
|
|
|
наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя
|
|
подпись, печать (при наличии)
|
|
расшифровка подписи
|