N
п/п
|
Серия, номер, дата выдачи родового сертификата
|
СНИЛС женщины
|
Ф.И.О., дата рождения женщины
|
Документ, удостове-
ряющий личность (серия, номер, дата выдачи)
|
Адрес места жительства
|
Номер страхового полиса ОМС
|
Номер, дата обменной карты
|
Серия, номер, дата выдачи листка нетрудоспо-
собности по беременности и родам**
|
Дата постановки на учет
|
Период наблюдения (недель)***
|
Многоплодная беремен-
ность****
|
Прежде-
временные роды****
|
Стоимость талона родового сертификата
|