146467
Приложение № 2
к Порядку регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан в территориальных фондах обязательного медицинского страхования, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от 23.12.2010 № 1168н
Образец
В
(наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О СНЯТИИ С РЕГИСТРАЦИОННОГО УЧЕТА В КАЧЕСТВЕ СТРАХОВАТЕЛЯ ДЛЯ НЕРАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН В ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ ФОНДЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Прошу снять с регистрационного учета в качестве страхователя для неработающих граждан
,
(полное наименование страхователя для неработающих граждан)
располагающегося в
(место нахождения страхователя для неработающих граждан (юридический адрес/фактический адрес))
Документы и копии документов, являющиеся основанием для снятия с регистрационного учета
в качестве страхователя для неработающих граждан, прилагаются на
|
|
листах.
|
Руководитель
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(фамилия, имя, отчество)
|
|
(телефон)
|
М.П.
СВЕДЕНИЯ О СНЯТИИ С РЕГИСТРАЦИОННОГО УЧЕТА
Снятие с регистрационного учета осуществил
(должность уполномоченного должностного лица территориального фонда обязательного медицинского
страхования, осуществившего снятие с регистрационного учета страхователя для неработающих граждан)
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(фамилия, имя, отчество)
|
|
(телефон)
|
М.П.