Заявление о предоставлении лицензии по оказанию услуг по трудоустройству граждан российской федерации за пределами территории российской федерации

Приложение N 2 к Административному регламенту предоставления Федеральной миграционной службой государственной услуги по лицензированию деятельности, связанной с оказанием услуг по трудоустройству граждан Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации

Федеральная миграционная служба

Заявление
о предоставлении лицензии

Соискатель лицензии: ______________________________________________________
(полное и сокращенное наименование,
организационно-правовая форма юридического лица
в соответствии с учредительными документами)
Юридический адрес: ________________________________________________________
Фактический адрес: ________________________________________________________
Сведения о государственной регистрации:
Наименование документа ___________________________ N ______________________
Дата выдачи "__" ____________________ г.
ОГРН: _____________________________________________________________________
ИНН: ______________________________________________________________________
КПП: ______________________________________________________________________
Свидетельство от "__" __________________ серия __________ N _______________
выдано ____________________________________________________________________
Телефон: __________________________ Факс: _________________________________
Адрес электронной почты: ________________ сайт: ___________________________
Местонахождение помещений в субъектах Российской Федерации, в которых будут
оказываться услуги по трудоустройству: ____________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения   о  недвижимом   имуществе   (для   осуществления   лицензируемой
деятельности),  право  на которое зарегистрировано в Едином государственном
реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ними:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Просит предоставить лицензию на осуществление: ____________________________
лицензируемый вид
___________________________________________________________________________
деятельности с указанием оказываемых услуг, составляющих лицензируемый
вид деятельности
Реквизиты   документа,   подтверждающего  уплату  государственной  пошлины:
___________________________________________________________________________

Просит также ______________________________________________________________
о направлении в электронной форме информации по вопросам
лицензирования

За предоставление недостоверных или искаженных
сведений соискатель лицензии несет ответственность
в соответствии с законодательством Российской Федерации
(подпись)            (Ф.И.О.)
----------------------------------------------

Наименование должности
руководителя юридического лица    (подпись, печать)     (инициалы, фамилия)



Источник - Приказ ФМС России от 05.04.2013 № 155