Прошу предоставить
|
|
|
(указываются полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе
|
|
фирменное наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения юридического лица - лицензиата)
|
дубликат лицензии
|
|
|
(указываются номер(а) лицензии(й) и ее (их) дата)
|
|
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
|
|
(указываются наименование, номер и дата документа)
|
|
Информацию по вопросам лицензирования прошу направить в электронной форме по
|
электронной почте:
|
|
|
(указывается адрес электронной почты)
|
|
Способ получения дубликата лицензии (нужное подчеркнуть):
в форме документа на бумажном носителе:
|
в лицензирующем органе
|
|
|
(указывается краткое наименование лицензирующего органа)
|
почтовым отправлением по адресу:
|
|
|
(указывается адрес места нахождения)
|
в форме электронного документа по адресу:
|
|
|
(указывается адрес электронной почты)
|
|
Приложение: испорченный бланк лицензии (предоставляется в случае его порчи)
|
|
|
|
|
|
|
(наименование должности руководителя
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
юридического лица – лицензиата)
|
|
(подпись)
|
|
(инициалы и фамилия)
|
|
М.П.
|