Заявление о предоставлении дубликата лицензии. Вариант 2
__________________________________________ (наименование лицензирующего органа) адрес ____________________________________
от _______________________________________ (наименование или Ф.И.О. лицензиата) адрес ____________________________________ телефон ____________, факс _______________ адрес электронной почты __________________
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении дубликата лицензии 1
"___"__________ ___ г. ________________________________________________
(указать лицензирующий орган)
приказом (распоряжением) N _______ лицензиату предоставлена лицензия, серия
________ N ________, на осуществление деятельности ________________________
__________________________________________________________________________.
(указать вид лицензируемой деятельности в соответствии с ч. 1 ст. 12
Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ с указанием выполняемых работ,
оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности)
"___"__________ ___ г. оригинал лицензии был утерян (или: поврежден) при следующих обстоятельствах: ___________________________, что подтверждается ____________________________.
На основании вышеизложенного и в соответствии со ст. 17 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" просьба выдать дубликат лицензии, серия _____ N ____________ от "___"__________ ___ г., взамен утерянной (поврежденной).
Приложения:
1. Документы, подтверждающие утерю (или: порчу) лицензии.
2. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление дубликата.
Вариант в случае порчи лицензии: 3. Оригинал лицензии, серия _________ N ________ от "___"__________ ___ г.
"___"__________ ___ г.
Лицензиат ____________ _______________ __________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
1 В соответствии со статьей 24 Федеральный закон "О лицензировании отдельных видов деятельности" вступает в силу по истечении 180 дней после дня официального опубликования, за исключением частей 2 и 5 статьи 8, пункта 3 части 7 статьи 14, вступивших в силу со дня его официального опубликования, частей 1 - 13 статьи 19, вступающих в силу с 1 июля 2011 года, и ряда других положений, вступающих в силу в более поздние сроки.
Источник - ЗАО "Юринформ В"