Листок-вкладыш в амбулаторную карту. Осмотр невролога (детский)
Утвержден Приказом ФМБА России от 17 ноября 2010 г. N 835
(наименование лечебного учреждения)
(наименование объекта)
Листок-вкладыш в амбулаторную карту
ОСМОТР НЕВРОЛОГА (детский)
Вид обследования: [Заболевание детей, диспансеризация детей]
---------------------------------------------------------------------------
¦1. Единый идентификационный номер (ЕИН): ¦
¦2. Ф.И.О. ¦
---------------------------------------------------------------------------
Дата: __________ Жалобы: нет, апноэ, бессудорожные приступы, боли в области
спины, гиперактивность, головная боль, головокружение, навязчивые движения,
нарушения сна, обмороки, онемение в ногах, онемение в руках, поведенческие
расстройства, потемнение в глазах, пошатывание, предобморочные состояния,
рвота, светобоязнь, слабость, снижение зрения, снижение настроения, страхи,
судороги, тики, тошнота, тревога, ухудшение памяти и внимания, энкопрез,
энурез.
Анамнез: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Статус: ___________________________________________________________________
Сознание: ясное, оглушенность, ступор, кома, заторможенность,
психосоматическое возбуждение _____________________________________________
Менингеальные симптомы: нет, есть - светобоязнь, гиперстезия, выраженные,
умеренные, ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, Брудзинского,
Лесажа, Фанкони, напряженность брюшных мышц.
Обоняние: сохранено, нарушено (аносмия, гипосмия, гиперосмия, дизосмия).
Зрение: сохранено, нарушено (миопия, амблиопия, амавроз, гемианопсия).
Глазодвигательные функции: сохранены, нарушены (парез взора, косоглазие,
диплопия, птоз, экзофтальм, эндофтальм, миоз, мидриаз, вялая фотореакция).
Функции тройничного нерва: сохранены, нарушены (ограничения движения нижней
челюсти, боли и парестезии в лице, периферические и сегментарные
расстройства чувствительности, угнетение надбровного рефлекса, угнетение
корнеального рефлекса, угнетение конъюнктивального рефлекса, угнетение
нижнечелюстного рефлекса).
Лицевой нерв: движения мимических мышц сохранены, нарушены (асимметрия
лица, лагофтальм, нарушение вкуса, гиперакузия, слезотечение).
Слух и вестибулярные функции: сохранены, нарушены (головокружение, нистагм,
тошнота, рвота, звон в ушах, шум в ушах, гиперакузия).
Языкоглоточный нерв и блуждающий нерв: функция сохранена, нарушена
(дисфагия, повисание мягкого неба, дисфония, дизартрия, угнетение небного
рефлекса, угнетение глоточного рефлекса, гипосаливация, гиперсаливация).
Добавочный нерв: функция сохранена, нарушена (аномальное положение плеч,
аномальное положение лопаток, аномальное положение головы, ограничение
поворота головы, кривошея, гипотрофия кивательной мышцы, гипотрофия
трапецевидной мышцы).
Подъязычный нерв: функция сохранена, нарушена (дизартрия, атрофия языка,
фасцикуляция в языке).
Бульбарный синдром: нет, есть. Псевдобульбарный синдром: нет, есть.
Двигательная сфера: нарушений нет, парезы мышц - центральные,
периферические; фасцикуляции _________, атрофии ________, псевдогипертрофии
_________, миотонические реакции, патологическая мышечная утомляемость,
сухожильные ретракции и контрактуры __________, угнетение сухожильных
периостальных рефлексов ________, оживление рефлексов _________, пирамидные
патологические знаки __________, клонусы __________, гиперкинезы _________;
экстрапирамидная ригидность, мышечная гипотония _____, статико-локомоторная
недостаточность, интенционный тремор при ПНП, ПКП, асинергия Бабинского,
адиадохокинез, скандированная речь.
Двигательная гиперактивность: нет, есть.
Чувствительная сфера: функции сохранены, нарушены (болевая, тактильная,
температурная, проприоцептивная, анестезия, гипестезия, дизестезия,
парестезия, гиперпатия), боль - невропатическая, мышечная,
костно-суставная, миофасциальная; типы расстройств - периферический,
сегментарный, проводниковый.
Вегетативная сфера: эйтония, симпатикотония, парасимпатикотония.
Тазовые функции: сохранены, нарушены (центральный тип, периферический тип).
Энурез: дневной, ночной, первичный, вторичный, простой, осложненный.
Когнитивные функции: сохранены, нарушены (снижение интеллекта, памяти,
внимания, абстрактного мышления, апраксии, аграфия, акалькулия, нарушения
речи, агнозия - слуховая, зрительная, обонятельная).
Эмоциональная сфера: сохранена, нарушена (адинамия, биполярное
расстройство, вялость, гипертимия, депрессия, дисфория, загруженность,
симптом Нери, эмоционально лабилен).
Проводимые манипуляции ___________________________________________________.
Дополнительные данные: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз:
Предварительный: __________________________________________________________
Основной: ___________________________________________ МКБ-10 ______________
Форма заболевания: (острое, хроническое); Впервые выявлено: (да, нет);
поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят).
Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (хроническое): ____________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (острое): _________________ МКБ-10 ______________
Группа диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): _____________________________
Назначения: ________________________ Обследования: ______________________
____________________________________ ____________________________________
____________________________________ ____________________________________
____________________________________ ____________________________________
Заключение по осмотру: здоров, практически здоров, болен, нуждается в
лечении, хроническая интоксикация ОХВ.
Выводы и рекомендации специалиста: ________________________________________
___________________________________________________________________________
Врач ____________________
Источник - Приказ ФМБА РФ от 17.11.2010 № 835