karta
Форма N 163/у-04, утвержденная Приказом Минздравсоцразвития РФ от 21.02.2005 N 152, введена в действие с 1 мая 2005 года.
Приложение N 1
к Приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 21 февраля 2005 г. N 152
Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
Медицинская документация -
Форма N 163/у-04 <*>
утверждена Приказом
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от "__" _______ 2005 г. N __
____________________________
(наименование организации)
КАРТА ЗАПИСИ КОНСУЛЬТАЦИИ БОЛЬНОГО С ОСТРЫМ
ОТРАВЛЕНИЕМ ХИМИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ
N _____
1. ДАННЫЕ ОБ АБОНЕНТЕ
┌──────────────────────────────────────────┬───────────────────────────┬───────────────────────────────────┐
│1.1. Дата обращения "__" ________ 200_ г. │1.2. Время __ час. __ мин. │1.3. ФИО консультанта _____________│
└──────────────────────────────────────────┴───────────────────────────┴───────────────────────────────────┘
┌──────────────────────┬─────────────────────┬───────────────────────┬─────────────────┐
│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
1.4. Вид обращения: │1.4.1. │ │ по телефону│1.4.2. │ │ письменное│1.4.3. │ │ персональное│1.4.4. │ │ прочее│
│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │
└────┬─────────────────┴───────────┬─────────┴──────────────────┬────┴─────────────────┤
│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
1.5. Повод для обращения:│1.5.1. │ │ случай с пациентом│1.5.2. │ │ запрос информации│1.5.3. │ │ прочее │
│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │
└─────────────────────────────┴────────────────────────────┴──────────────────────┘
┌─┐ ┌─┐
1.6. ФИО абонента ______________________ 1.7. Абонент: 1.7.1. │ │ частное лицо 1.7.2. │ │ должностное лицо:
└─┘ └─┘
┌─────────────────────────┬─────────────────────┬───────────────────────────────┬──────────────────────────┐
│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│1.7.2.1. │ │ фельдшер СМП│1.7.2.2. │ │ врач СМП│1.7.2.3. │ │ врач анестезиолог-│1.7.2.4. │ │ врач- │
│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ реаниматолог │ └─┘ токсиколог │
├─────────────────────────┼─────────────────────┴────────┬──────────────────────┴─────┬────────────────────┤
│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│1.7.2.5. │ │ врач пр. │1.7.2.6. │ │ научный сотрудник│1.7.2.7. │ │ организатор │1.7.2.8. │ │ пр. ___│
│ └─┘ специальн. │ └─┘ │ └─┘ здравоохранения│ └─┘ │
└─────────────────────────┴──────────────────────────────┴────────────────────────────┴────────────────────┘
1.8. Организация:
┌──────────────────────┬────────────┬────────────────────┬──────────┬────────────────────────┬─────────────┐
│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐│ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│1.8.1. │ │ станция СМП│1.8.2. │ │ │1.8.3. │ │ городская│1.8.4. │ ││1.8.5. │ │ областная, │1.8.6. │ │ │
│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘│ └─┘ │ └─┘ │
│N п/с _____ N бр _____│поликлиника,│больница N ___ │ЦРБ │краевая, республиканская│центр/ │
│ │здравпункт │ │ │больница │отделение │
│ │ │ │ │ │острых │
│ │ │ │ │ │отравлений │
├──────────────────┬───┴──────┬─────┴─────────────────┬──┴──────────┴─┬────────────┬─────────┴─────────────┤
│ ┌─┐ │ ┌─┐│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│1.8.7. │ │ медсан-│1.8.8. │ ││1.8.9. │ │ инфекционная│1.8.10. │ │ │1.8.11. │ │ │1.8.12. │ │ медицинский│
│ └─┘ │ └─┘│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │
│часть │госпиталь │больница │психиатрическая│медицинский │вытрезвитель │
│ │ │ │больница │институт или│ │
│ │ │ │ │НИИ │ │
├───────────────┬──┴────────┬─┴──────────────┬────────┴──────┬────────┴────────────┴──┬────────────────────┤
│ ┌─┐ │ ┌─┐│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│1.8.13. │ │ │1.8.14. │ ││1.8.15. │ │ мед.│1.8.16. │ │ ОВД│1.8.17. │ │ ветлечебница│1.8.18. │ │ прочее │
│ └─┘ │ └─┘│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │
│Роспотребнадзор│бюро СМЭ │часть СИЗО │ │ │ │
└───────────────┴───────────┴────────────────┴───────────────┴────────────────────────┴────────────────────┘
1.9. Субъект РФ __________________ 1.10. Населенный пункт _____________________________________
ул. _____________________ дом ________ корп. ____________ кв. ________ 1.11 Тел/факс _________________
2. ДАННЫЕ О БОЛЬНОМ
┌──────────────────────────────────┬───────────────────────────────┐
┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
2.1. │ │ Человек 2.1.1. пол:│2.1.1.1. │ │ женский │2.1.1.2. │ │ мужской │
└─┘ │ └─┘ │ └─┘ │
───────────────────────┬────────────────┼─────────────────┬────────────────┴───────────────────────────────┤
┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
2.2. │ │ Животное: │2.2.1. │ │ кошка│2.2.2. │ │ собака│2.2.3. │ │ прочее (указать) _________________ │
└─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │
└────────────────┴─────────────────┴────────────────────────────────────────────────┘
2.1.2. ФИО пострадавшего _____________________________________________ 2.1.3. возраст ______________________
2.1.4. N страхового полиса _________________________ 2.1.5. вес ____________ кг _____
--------------------------------
<*> Бланк формата А3.
3. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
3.1. Жалобы больного _______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
3.2. Краткие сведения об анамнезе заболевания ______________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
4. ХАРАКТЕРИСТИКА ТОКСИЧНОГО ВЕЩЕСТВА
И ЭТИОЛОГИЯ ОТРАВЛЕНИЯ
┌─────────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────┐
4.1. Токсикант (разборчиво) │ │4.1.1. код по МКБ 10 ______ │
└───┬────────────┬───────────┬─────────┬──────────┴──┬───────────┬──────────────┤
│ ┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │
│ 4.2.1. │ │ ││ │ таблетки││ │ капсулы││ │ драже││ │ кристаллы││ │ порошок││ │ гранулы │
│ └─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │
4.2. Агрегатное │ твердое ├────────────┼───────────┼─────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤
состояние │ ┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │
│ 4.2.2. │ │ ││ │ мазь ││ │ гель ││ │ паста││ │ линимент ││ │ свечи ││ │ пластырь │
│ └─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │
│ мягкое ├────────────┼───────────┼─────────┼─────────────┼───────────┴──────────────┘
│ ┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │
│ 4.2.3. │ │ ││ │ раствор ││ │ настой ││ │ сус- ││ │ эмульсия │
│ └─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ пен- │└─┘ │
│ жидкость │ │ │ зия │ │
│ ├────────────┼───────────┼─────────┼─────────┬───┘
│ ┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │ ┌─┐
│ 4.2.4. │ │ ││ │ газ ││ │ аэро- ││ │ пар ││ │ дым │ │ │ неизвестно
│ └─┘ │└─┘ │└─┘ золь │└─┘ │└─┘ │ └─┘
│ газообразное │ │ │ │ │
│ └────────────┴───────────┴─────────┴─────────┘
4.3. Доза: _______ мг/кг веса
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
│ │ │ │ │ │ │ │ ┌─┐
4.3.1. │_____│ штук 4.3.2. │_____│ грамм 4.3.3. │_____│ кг 4.3.4. │_____│ мл 4.3.5. │ │ неизвестно
└─┘
4.4. Экспозиция:
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
│ │ │ │ │ │ │ │ ┌─┐
4.4.1. │_____│ минут 4.4.2. │_____│ часов 4.4.3. │_____│ суток 4.4.4. │_____│ месяцев 4.3.5. │ │ неизвестно
└─┘
4.5. Характер отравления
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
4.5.1. │ │ индивидуальное 4.5.2. │ │ семейное 4.5.3. │ │ групповое 4.5.4.│ │ массовое
└─┘ └─┘ └─┘ └─┘
│ │
Количество пострадавших │_____│
4.6. Тип отравления
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
4.6.1. │ │ острое 4.6.2. │ │ острое повторное 4.6.3. │ │ хроническое 4.6.4. │ │ неизвестно
└─┘ └─┘ └─┘ └─┘
4.7. Обстоятельства отравления
┌────────────┬────────────┬────────────┬─────────────┬────────────┬─────────────────────────────┐
┌─┐ │ ┌─┐│ ┌─┐│ ┌─┐│ ┌─┐ │ ┌─┐│ ┌─┐ │
4.7.1. │ │ │4.7.1.1. │ ││4.7.1.2. │ ││4.7.1.3. │ ││4.7.1.4. │ │ │4.7.1.5. │ ││4.7.1.6. │ │ прерывание │
└─┘ │ └─┘│ └─┘│ └─┘│ └─┘ │ └─┘│ └─┘ │
преднаме- │суицидальное│криминальное│наркотичес- │одурманивание│алкогольное │беременности │
ренное │ │ │кое опьяне- │ │опьянение │ │
│ │ │ние │ │ │ │
───────────┼────────────┴──┬─────────┴──┬─────────┴──────┬──────┴────────────┴────┬────────────────────────┤
│ ┌─┐ │ ┌─┐│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│4.7.2.1. │ │ │4.7.2.2. │ ││4.7.2.3. │ │ │4.7.2.4. │ │ медицинская│4.7.2.5. │ │ побочное │
│ └─┘ │ └─┘│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │
┌─┐ │ошибочный прием│самолечение │производственное│ошибка │действие │
4.7.2. │ │ ├───────────────┴─────┬──────┴──────────────┬─┴───────────────────┬────┴────────────────────────┤
└─┘ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
случайное │4.7.2.6. │ │ контакт│4.7.2.7. │ │ контакт│4.7.2.8. │ │ пищевое,│4.7.2.9. │ │ другое _________│
│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │
│с ядовитым животным │с ядовитым растением │немикробной этиологии│_____________________________│
───────────┴─────────────────────┴─────────────────────┴─────────────────────┴─────────────────────────────┘
┌─┐
4.7.3. │ │ неизвестно
└─┘
5. СОСТОЯНИЕ (STATUS PRAESENS) БОЛЬНОГО
НА МОМЕНТ КОНСУЛЬТАЦИИ
┌───────────────────────────┬───────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┐
│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│5.1. │ │ удовлетворительное│5.2. │ │ средней тяжести │5.3. │ │ тяжелое │5.4. │ │ крайне тяжелое │
│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │
├───────────────────────────┼───────────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┤
│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│5.5. │ │ агональное │5.6. │ │ клиническая смерть│5.7. │ │ биологическая │5.8. │ │ объективно │
│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ смерть │ └─┘ не определено │
└───────────────────────────┴───────────────────────────┴────────────────────────┴─────────────────────────┘
6. ПРОВЕДЕННЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ РЕЗУЛЬТАТЫ
6.1. Температура тела - __ град. C. 6.2. PS - __ уд. в мин. 6.3. ЧСС - __ уд. в мин. 6.4. АД - __/__ мм. рт.ст.
┌─────────────────────────┬──────────────────────────┐
│ 6.5. ЧДД - __ в мин. ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│ 6.5.1. │ │ спонтанное дыхание │6.5.1.1. │ │ адекватное │6.5.1.2. │ │ неадекватное │
└─┘ │ └─┘ │ └─┘ │
────────────────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────────────────┤
┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
6.5.2. │ │ ИВЛ - │6.5.2.1. │ │ │6.5.2.2. │ │ с интубацией │
└─┘ │ └─┘ │ └─┘ │
│без интубации трахеи │трахеи │
└─────────────────────────┴──────────────────────────┘
6.6. Анализ крови: 6.6.1. НВ ______ 6.6.2. Эр _______ 6.6.3. Ht _______ 6.6.4. Le _______ 6.6.5. СОЭ _______
6.6.6. свободный НВ _______ 6.6.7. СОНВ ________ 6.6.8. МtНВ ________ 6.6.9. АХЭ ________
6.6.10. сахар _____ 6.6.11. креатинин ______ 6.6.12. мочевина _____ 6.6.13. амилаза _____
6.6.14. КОС _________ 6.6.15. pH ________ 6.6.16. ВЕ ________ 6.6.17. другие ____________
____________________________________________________________________________________________________________
6.7. Эндоскопическое исследование __________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
6.8. Рентгенологическое исследование _______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
6.9. Люмбальная пункция (описание ликвора) _________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
6.10. Другие исследования: _________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
7. ВЫЯВЛЕННЫЕ СИМПТОМЫ
┌───────────────────┬─────────────┬────────────────┬──────────────┬───────────────────┬────────────────────┐
│ │ ┌─┐ │ │ ┌─┐ │ │ │
│7.1. Кожные покровы│7.2.4. │ │ │7.3. Дыхательная│7.4.5. │ │ │7.6. Мочевыдели- │7.7. По лабораторным│
│ │ └─┘ │ система │ └─┘ │тельная система │ данным │
│ │психомоторное│ │гипотензия │ │ │
│ │возбуждение │ ├──────────────┤ │ │
├───────────────────┼─────────────┼────────────────┤ ┌─┐ ├───────────────────┼────────────────────┤
│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │7.4.6. │ │ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│7.1.1. │ │ сухость │7.2.5. │ │ │7.3.1. │ │ │ └─┘ │7.6.1. │ │ анурия │7.7.1. │ │ алкалоз │
│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │внутрижелудоч-│ └─┘ │ └─┘ │
│ │галлюциноз │тахипное │ковая блокада │ │ │
├───────────────────┼─────────────┼────────────────┼──────────────┼───────────────────┼────────────────────┤
│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│7.1.2. │ │ │7.2.6. │ │ │7.3.2. │ │ │7.4.7. │ │ AV │7.6.2. │ │ │7.7.2. │ │ ацидоз │
│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │
│влажность │миоз │брадипное │блокада │олигоурия │ │
├───────────────────┼─────────────┼────────────────┼──────────────┼───────────────────┼────────────────────┤
│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│7.1.3. │ │ │7.2.7. │ │ │7.3.3. │ │ апноэ│7.4.8. │ │ │7.6.3. │ │ │7.7.3. │ │ гемолиз │
│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │
│бледность │мидриаз │ │экстрасистолия│полиурия │ │
├───────────────────┼─────────────┼────────────────┼──────────────┼───────────────────┼────────────────────┤
│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │7.5. Желудоч- │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│7.1.4. │ │ │7.2.8. │ │ │7.3.4. │ │ │но-кишечный │7.6.4. │ │ дизурия │7.7.4. │ │ анемия │
│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │тракт │ └─┘ │ └─┘ │
│гиперемия │анизокория │аспирация │ │ │ │
├───────────────────┼─────────────┼────────────────┤ ├───────────────────┼────────────────────┤
│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│7.1.5. │ │ цианоз │7.2.9. │ │ │7.3.5. │ │ │ │7.6.5. │ │ цвет │7.7.5. │ │ │
│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ │ └─┘ │ └─┘ │
│ │арефлексия │бронхорея │ │мочи │гипергликемия │
├───────────────────┼─────────────┼────────────────┼──────────────┤___________________│ │
│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ │ │
│7.1.6. │ │ желтуха │7.2.10. │ │ │7.3.6. │ │ │7.5.1. │ │ │ │ │
│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ │ │
│ │гипертонус │асфиксия │тошнота, рвота│ │ │
├───────────────────┼─────────────┼────────────────┼──────────────┼───────────────────┼────────────────────┤
│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │7.8. Другие данные │ ┌─┐ │
│7.1.7. │ │ │7.2.11. │ │ │7.3.7. │ │ │7.5.2. │ │ │ (вписать) │7.7.6. │ │ │
│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ │ └─┘ │
│мраморность │судороги │одышка │боль при │ │гипогликемия │
│ │ │ │глотании │ │ │
├───────────────────┼─────────────┼────────────────┼──────────────┤ │ │
│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ │ │
│7.1.8. │ │ │7.2.12. │ │ │7.3.8. │ │ │7.5.3. │ │ │ │ │
│ └─┘ ________│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ │ │
│ │тризм │бронхоспазм │метал вкус │ │ │
├───────────────────┼─────────────┼────────────────┼──────────────┼───────────────────┼────────────────────┤
│7.2. Психоневроло- │ ┌─┐ │7.4. Сердечно- │ ┌─┐ │ │ ┌─┐ │
│гический статус │7.2.13. │ │ │сосудистая сис- │7.5.4. │ │ │ │7.7.7. │ │ │
│ │ └─┘ │тема │ └─┘ │ │ └─┘ │
│ │гиперкинез │ │сухость │ │гепатопатия │
│ │ │ │слизист. │ │ │
│ ├─────────────┤ ├──────────────┼───────────────────┤ │
│ │ ┌─┐ │ │ ┌─┐ │ │ │
│ │7.2.14. │ │ │ │7.5.5. │ │ │ │ │
│ │ └─┘ │ │ └─┘ │ │ │
│ │тремор │ │гиперсаливация│ │ │
├───────────────────┼─────────────┼────────────────┼──────────────┼───────────────────┼────────────────────┤
│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ │ ┌─┐ │
│7.2.1. │ │ ясное │7.2.15. │ │ │7.4.1. │ │ │7.5.6. │ │ │ │7.7.8. │ │ │
│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ │ └─┘ │
│сознание │миофибриляции│брадикардия │желуд. │ │нефропатия │
│ │ │ │кровотеч. │ │ │
│ │ ├────────────────┼──────────────┼───────────────────┤ │
│ │ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ │ │
│ │ │7.4.2. │ │ │7.5.7. │ │ │ │ │
│ │ │ └─┘ │ └─┘ │ │ │
│ │ │тахикардия │тенезмы │ │ │
├───────────────────┼─────────────┼────────────────┼──────────────┼───────────────────┼────────────────────┤
│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ │ ┌─┐ │
│7.2.2. │ │ сопор │7.2.16. │ │ │7.4.3. │ │ │7.5.8. │ │ │ │7.7.9. │ │ │
│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ │ └─┘ │
│ │парестезия │аритмия │патологические│ │гипоксемия │
│ │ │ │примеси в кале│ │ │
├───────────────────┼─────────────┼────────────────┼──────────────┼───────────────────┤ │
│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ │ │
│7.2.3. │ │ кома │7.2.17. │ │ │7.4.4. │ │ │7.5.9. │ │ │ │ │
│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ │ │
│ │_____________│гипертензия │диарея │ │ │
└───────────────────┴─────────────┴────────────────┴──────────────┴───────────────────┴────────────────────┘
8. ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ, ПРОВЕДЕННЫЕ ДО КОНСУЛЬТАЦИИ
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ┌─┐ │
│8.1. │ │ Антидоты (наименование и доза) __________________________________________________________________│
│ └─┘ │
├─────────────────────────────┬─────────────────────────────┬─────────────────────────┬────────────────────┤
│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│8.2. │ │ Промывание желудка │8.3. │ │ Гастроэнтеросорбция │8.4. │ │ Форсированный │8.5. │ │ Кишечный │
│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │
│ │ │диурез │лаваж │
├────────────────────┬────────┴──────────┬──────────────────┴────┬──────────────────┬─┴────────────────────┤
│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│8.6. │ │ Гемосорбция│8.7. │ │ Гемодиализ│8.8. │ │ Перитонеальный│8.9. │ │ Замещение│8.10. │ │ Физио-, │
│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │
│ │ │диализ │крови │химио-, гемотерапия │
├────────────────────┼───────────────────┴───────┬───────────────┴──────────┬───────┴──────────────────────┤
│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│8.11. │ │ Др. методы│8.12. │ │ Фармакологическая│8.13. │ │ Симптоматическое│8.14. │ │ Прочее _____________│
│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │
│детоксикации _______│стимуляция кишечника │лечение │______________________________│
└────────────────────┴───────────────────────────┴──────────────────────────┴──────────────────────────────┘
8.15. Количественные характеристики ________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
┌─────────────────────────┬───────────────────────┬─────────────────────────────┐
│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
8.16. Эффект лечения │8.15.1. │ │ положительный│8.15.2. │ │ эффекта нет│8.15.3. │ │ лечение │
│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │
│ │ │не проводилось │
└─────────────────────────┴───────────────────────┴─────────────────────────────┘
9. ЦЕЛЬ КОНСУЛЬТАЦИИ И СОДЕРЖАНИЕ ОТВЕТА КОНСУЛЬТАНТА
┌───────────────┬────────────────┬────────────────┬───────────────┬────────────────┐
│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
9.1. Цель консультации │9.1.1. │ │ │9.1.2. │ │ │9.1.3. │ │ │9.1.4. │ │ │9.1.5. │ │ выезд│
│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │
│выбор тактики │помощь │необходимость │необходимость │токсиколога │
│лечения │в диагностике │госпитализации │вызова "03" │ │
┌────────────┬──────────┴────┬──────────┴──────────┬─────┴────────────────┴───┬───────────┴────────────────┤
│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│9.1.6. │ │ │9.1.7. │ │ │9.1.8. │ │ проведение│9.1.9. │ │ перевод в центр│9.1.10. │ │ прочее _________│
│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │
│определение │запрос сведений│токсикологических ис-│острых отравлений │ │
│места госпи-│о яде │следований │ │ │
│тализации │ │ │ │ │
└────────────┴───────────────┴─────────────────────┴──────────────────────────┴────────────────────────────┘
┌────────────────────────┬─────────────────────────────┬────────────────────────────┐
9.2. Содержание ответа│9.2.3. рекомендована │9.2.5. рекомендована консуль-│9.2.6. химико-токсикологи- │
консультанта │госпитализация в │тация │ческое (ХТ) исследование │
┌──────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│9.2.1. диагноз │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│"Отравление" │9.2.3.1. │ │ центр │9.2.5.1. │ │ токсиколога │9.2.6.1. │ │ целесообразно │
│ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │
│ │острых отравлений │ │ │
├──────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│9.2.1.1. │ │ │9.2.3.2. │ │ отд. общей │9.2.5.2. │ │ психиатра, │9.2.6.2. │ │ нецелесообразно│
│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │
│установлен │реанимации │нарколога │ │
├──────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│9.2.1.2. │ │ │9.2.3.3. │ │ │9.2.5.3. │ │ инфекциониста │9.2.6.3. │ │ разрешено │
│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │
│подтвержден │соматическое отделение │ │ │
├──────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│9.2.1.3. │ │ │9.2.3.4. │ │ │9.2.5.4. │ │ аллерголога │9.2.6.4. │ │ не разрешено │
│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │
│не исключен │соматопсихиатрическое │ │ │
├──────────────────────┤отделение ├─────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│ ┌─┐ │ │ ┌─┐ │9.2.7. ХТ исследованием │
│9.2.1.4. │ │ риск │ │9.2.5.5. │ │ невропатолога │определен: │
│ └─┘ │ │ └─┘ │ │
│отравления минимален │ │ │ │
│ ├────────────────────────┼─────────────────────────────┤ │
├──────────────────────┤ ┌─┐ │ ┌─┐ │ │
│ ┌─┐ │9.2.3.5. │ │ │9.2.5.6. │ │ нейрохирурга │ │
│9.2.1.5. │ │ исключен │ └─┘ │ └─┘ │ │
│ └─┘ │наркологическое ├─────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│ │отделение │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│ │ │9.2.5.7. │ │ травматолога │9.2.7.1. │ │ конкретный яд │
│ │ │ └─┘ │ └─┘ │
├──────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│9.2.2. степень тяжести│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│ │9.2.3.6. │ │ │9.2.5.8. │ │ хирурга │9.2.7.2. │ │ группа ядов │
│ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │
│ │инфекционное отделение │ │ │
├──────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│9.2.2.1. │ │ легкая │9.2.3.7. │ │ прочее │9.2.5.9. │ │ терапевта, │9.2.7.3. │ │ токсикант: ____│
│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │
│ │ │нефролога │____________________________│
├──────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────────┤ │
│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ │
│9.2.2.2. │ │ средняя │9.2.4. │ │ │9.2.5.10. │ │ эпидемиолога │ │
│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ │
│ │в госпитализации │ │ │
├──────────────────────┤не нуждается ├─────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│ ┌─┐ │ │ ┌─┐ │9.2.7.4. яд не определен │
│9.2.2.3. │ │ тяжелая │ │9.2.5.11. │ │ │ │
│ └─┘ │ │ └─┘ │ │
│ │ │др. специалистов │ │
└──────────────────────┴────────────────────────┴─────────────────────────────┴────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────┬────────────────────────────────┐
│ ┌─┐ │ ┌─┐ │
9.2.8. выезд токсиколога │9.2.8.1. │ │ рекомендован │9.2.8.2. │ │ нецелесообразен │
на консультацию │ └─┘ │ └─┘ │
├─────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│ ┌─┐ │ ┌─┐ │
9.2.9. вызов "03" │9.2.9.1. │ │ рекомендован │9.2.9.2. │ │ не рекомендован │
│ └─┘ │ └─┘ │
├─────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│ ┌─┐ │ ┌─┐ │
9.2.10. вызов участкового врача │9.2.10.1. │ │ рекомендован │9.2.10.2. │ │ не рекомендован │
│ └─┘ │ └─┘ │
┌─────┴────────────────┬────────────┴─────────┬──────────────────────┤
│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
9.2.11. рекомендована │9.2.11.1. │ │ клинико-│9.2.11.1. │ │ функцио-│9.2.11.1. │ │ инстру- │
дополнительная диагностика │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │
│лабораторная │нальная │ментальная │
└──────────────────────┴──────────────────────┴──────────────────────┘
____________________________________________________________________________________________________________
┌─────────────────────────────────┬─────────────────────────┬──────────────────────────────┐
│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
9.3. Решение: │9.3.1. │ │ в лечении не нуждается│9.3.2. │ │ в лечении │9.3.3. │ │ в лечении нуждается│
│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │
│ │токсиколога не нуждается │ │
└─────────────────────────────────┴─────────────────────────┴──────────────────────────────┘
9.4. Рекомендованная тактика лечения:
┌───────────────────┬─────────────────────┬────────────────────────┬───────────────────┬───────────────────┐
│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│9.4.1. │ │ антидоты│9.4.2. │ │ промывание│9.4.3. │ │ гастроэнтеро-│9.4.4. │ │ форсиро-│9.4.5. │ │ кишечный│
│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │
│ │желудка │сорбция │ванный диурез │лаваж │
├───────────┬───────┴─────────────┬───────┴─────────────────┬──────┴─────────────┬─────┴───────────────────┤
│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│9.4.6. │ │ │9.4.7. │ │ гемодиализ│9.4.8. │ │ перитонеальный│9.4.9. │ │ замещение│9.4.10. │ │ физио-, │
│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │
│гемосорбция│ │диализ │крови │химио-, гемотерапия │
├───────────┴──────────┬──────────┴──────────────────┬──────┴──────────────────┬─┴─────────────────────────┤
│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│9.4.11. │ │ др. методы│9.4.12. │ │ фармакологическая│9.4.13. │ │ симтоматичес-│9.4.14. │ │ прочее ________│
│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │
│детоксикации _________│стимуляция кишечника │кое лечение │___________________________│
└──────────────────────┴─────────────────────────────┴─────────────────────────┴───────────────────────────┘
9.4.15. количественные характеристики ______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
┌─┐
9.5. │ │ Дана общая информация о яде
└─┘
___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
┌─────────────────────────┐ ┌────────────────────┐ ┌──────────────────────────┐
│ ┌─┐ │ │ ┌─┐ │ │ ┌─┐ │
9.6. Повторная консультация │9.6.1. │ │ рекомендована,│ │9.6.2. │ │ проведена│ │9.6.3. │ │ не │
│ └─┘ │ │ └─┘ │ │ └─┘ │
│дата ____________________│ │ │ │рекомендована │
└─────────────────────────┘ └────────────────────┘ └──────────────────────────┘
9.6.2.1. дополнительная информация (при повторной консультации) дата _________ время ________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
10. ПРИМЕЧАНИЯ
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
┌───────────────────────┐ ┌───────────────────────┐ ┌─────────────────────┐
│ ┌─┐ │ │ ┌─┐ │ │ ┌─┐ │
11. РЕЗУЛЬТАТ КОНСУЛЬТАЦИИ │11.1. │ │ положительный│ │11.2. │ │ отрицательный│ │11.3. │ │ неизвестный│
│ └─┘ │ │ └─┘ │ │ └─┘ │
└───────────────────────┘ └───────────────────────┘ └─────────────────────┘
Подпись консультанта __________________
12. ОТМЕТКА ОПЕРАТОРА О ВНЕСЕНИИ ДАННЫХ В КОМПЬЮТЕР ______________ Подпись __________________
13. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
14. ЗАМЕЧАНИЯ ПО ПРОВЕДЕНИЮ КОНСУЛЬТАЦИИ (заполняется должностным или проверяющим лицом)
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________
(Должность и ФИО)