Хорошие продукты и сервисы
Наш Поиск (введите запрос без опечаток)
Наш Поиск по гостам (введите запрос без опечаток)
Поиск
Поиск
Бизнес гороскоп на текущую неделю c 04.11.2024 по 10.11.2024
Открыть шифр замка из трёх цифр с ограничениями

Врачи и пациенты — разделы документа, все разделы

Карта записи консультации больного с острым отравлением химической этиологии. форма № 163/у-04

или поделиться

Карта записи консультации больного с острым отравлением химической этиологии. форма № 163/у-04 | изменен в июне 2024 г.

Изображение документа
Категории

karta



Форма N 163/у-04, утвержденная Приказом Минздравсоцразвития РФ от 21.02.2005 N 152, введена в действие с 1 мая 2005 года.



Приложение N 1

к Приказу Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от 21 февраля 2005 г. N 152





Министерство здравоохранения

   и социального развития

    Российской Федерации


                                        Медицинская документация -

                                              Форма N 163/у-04 <*>

                                               утверждена Приказом

                                      Министерства здравоохранения

                                            и социального развития

                                              Российской Федерации

                                      от "__" _______ 2005 г. N __


____________________________

(наименование организации)


           КАРТА ЗАПИСИ КОНСУЛЬТАЦИИ БОЛЬНОГО С ОСТРЫМ

                 ОТРАВЛЕНИЕМ ХИМИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ


                             N _____


                                         1. ДАННЫЕ ОБ АБОНЕНТЕ


┌──────────────────────────────────────────┬───────────────────────────┬───────────────────────────────────┐

1.1. Дата обращения "__" ________ 200_ г. 1.2. Время __ час. __ мин. 1.3. ФИО консультанта _____________

└──────────────────────────────────────────┴───────────────────────────┴───────────────────────────────────┘


                    ┌──────────────────────┬─────────────────────┬───────────────────────┬─────────────────┐

                           ┌─┐                   ┌─┐                  ┌─┐                    ┌─┐      

1.4. Вид обращения: 1.4.1. по телефону1.4.2. письменное1.4.3. персональное1.4.4. прочее

                           └─┘                   └─┘                  └─┘                    └─┘      

                    └────┬─────────────────┴───────────┬─────────┴──────────────────┬────┴─────────────────┤

                                ┌─┐                          ┌─┐                         ┌─┐           

1.5. Повод для обращения:1.5.1. случай с пациентом1.5.2. запрос информации1.5.3. прочее    

                                └─┘                          └─┘                         └─┘           

                         └─────────────────────────────┴────────────────────────────┴──────────────────────┘


                                                              ┌─┐                     ┌─┐

1.6. ФИО абонента ______________________ 1.7. Абонент: 1.7.1. частное лицо 1.7.2. должностное лицо:

                                                              └─┘                     └─┘


┌─────────────────────────┬─────────────────────┬───────────────────────────────┬──────────────────────────┐

         ┌─┐                      ┌─┐                  ┌─┐                            ┌─┐             

1.7.2.1. фельдшер СМП1.7.2.2. врач СМП1.7.2.3. врач анестезиолог-1.7.2.4. врач-       

         └─┘                      └─┘                  └─┘ реаниматолог               └─┘ токсиколог  

├─────────────────────────┼─────────────────────┴────────┬──────────────────────┴─────┬────────────────────┤

         ┌─┐                      ┌─┐                           ┌─┐                         ┌─┐       

1.7.2.5. врач пр.    1.7.2.6. научный сотрудник1.7.2.7. организатор    1.7.2.8. пр. ___

         └─┘ специальн.           └─┘                           └─┘ здравоохранения         └─┘       

└─────────────────────────┴──────────────────────────────┴────────────────────────────┴────────────────────┘


1.8. Организация:


┌──────────────────────┬────────────┬────────────────────┬──────────┬────────────────────────┬─────────────┐

       ┌─┐                   ┌─┐         ┌─┐                 ┌─┐│       ┌─┐                     ┌─┐  

1.8.1. станция СМП1.8.2.   1.8.3. городская1.8.4. ││1.8.5. областная,   1.8.6.   

       └─┘                   └─┘         └─┘                 └─┘│       └─┘                     └─┘  

N п/с _____ N бр _____поликлиника,больница N ___      ЦРБ       краевая, республиканскаяцентр/      

                      здравпункт                                больница                отделение   

                                                                                        острых      

                                                                                        отравлений  

├──────────────────┬───┴──────┬─────┴─────────────────┬──┴──────────┴─┬────────────┬─────────┴─────────────┤

       ┌─┐               ┌─┐│       ┌─┐                     ┌─┐            ┌─┐         ┌─┐           

1.8.7. медсан-1.8.8. ││1.8.9. инфекционная1.8.10.     1.8.11. 1.8.12. медицинский

       └─┘               └─┘│       └─┘                     └─┘            └─┘         └─┘           

часть             госпиталь больница               психиатрическаямедицинский вытрезвитель          

                                                   больница       институт или                      

                                                                  НИИ                               

├───────────────┬──┴────────┬─┴──────────────┬────────┴──────┬────────┴────────────┴──┬────────────────────┤

        ┌─┐            ┌─┐│        ┌─┐             ┌─┐            ┌─┐                     ┌─┐        

1.8.13.     1.8.14. ││1.8.15. мед.1.8.16. ОВД1.8.17. ветлечебница1.8.18. прочее 

        └─┘            └─┘│        └─┘             └─┘            └─┘                     └─┘        

Роспотребнадзорбюро СМЭ   часть СИЗО                                                                

└───────────────┴───────────┴────────────────┴───────────────┴────────────────────────┴────────────────────┘


1.9. Субъект РФ __________________              1.10. Населенный пункт _____________________________________

ул. _____________________ дом ________ корп. ____________ кв. ________       1.11 Тел/факс _________________


                                          2. ДАННЫЕ О БОЛЬНОМ


                                        ┌──────────────────────────────────┬───────────────────────────────┐

         ┌─┐                                     ┌─┐                               ┌─┐                  

    2.1. Человек         2.1.1. пол:2.1.1.1. женский              2.1.1.2. мужской          

         └─┘                                     └─┘                               └─┘                  

───────────────────────┬────────────────┼─────────────────┬────────────────┴───────────────────────────────┤

         ┌─┐                  ┌─┐             ┌─┐              ┌─┐                                     

    2.2. Животное: 2.2.1. кошка2.2.2. собака2.2.3. прочее (указать) _________________  

         └─┘                  └─┘             └─┘              └─┘                                     

                       └────────────────┴─────────────────┴────────────────────────────────────────────────┘


2.1.2. ФИО пострадавшего _____________________________________________ 2.1.3. возраст ______________________

2.1.4. N страхового полиса _________________________                        2.1.5. вес ____________ кг _____


    --------------------------------

    <*> Бланк формата А3.


                                          3. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ


3.1. Жалобы больного _______________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

3.2. Краткие сведения об анамнезе заболевания ______________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________


                                 4. ХАРАКТЕРИСТИКА ТОКСИЧНОГО ВЕЩЕСТВА

                                         И ЭТИОЛОГИЯ ОТРАВЛЕНИЯ


                            ┌─────────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────┐

4.1. Токсикант (разборчиво)                                                  4.1.1. код по МКБ 10 ______ 

                            └───┬────────────┬───────────┬─────────┬──────────┴──┬───────────┬──────────────┤

                        ┌─┐    │┌─┐         │┌─┐        │┌─┐      │┌─┐          │┌─┐        │┌─┐          

                4.2.1.     ││ таблетки││ капсулы││ драже││ кристаллы││ порошок││ гранулы  

                        └─┘    │└─┘         │└─┘        │└─┘      │└─┘          │└─┘        │└─┘          

4.2. Агрегатное твердое       ├────────────┼───────────┼─────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤

состояние               ┌─┐    │┌─┐         │┌─┐        │┌─┐      │┌─┐          │┌─┐        │┌─┐          

                4.2.2.     ││ мазь    ││ гель   ││ паста││ линимент ││ свечи  ││ пластырь 

                        └─┘    │└─┘         │└─┘        │└─┘      │└─┘          │└─┘        │└─┘          

                мягкое        ├────────────┼───────────┼─────────┼─────────────┼───────────┴──────────────┘

                        ┌─┐    │┌─┐         │┌─┐        │┌─┐      │┌─┐         

                4.2.3.     ││ раствор ││ настой ││ сус- ││ эмульсия

                        └─┘    │└─┘         │└─┘        │└─┘ пен- │└─┘         

                жидкость                                 зия              

                               ├────────────┼───────────┼─────────┼─────────┬───┘

                        ┌─┐    │┌─┐         │┌─┐        │┌─┐      │┌─┐                 ┌─┐

                4.2.4.     ││ газ     ││ аэро-  ││ пар  ││ дым             неизвестно

                        └─┘    │└─┘         │└─┘ золь   │└─┘      │└─┘                 └─┘

                газообразное                                          

                               └────────────┴───────────┴─────────┴─────────┘


4.3. Доза:                                                      _______ мг/кг веса


────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

                                                                                   ┌─┐

4.3.1. _____ штук  4.3.2. _____ грамм 4.3.3. _____ кг    4.3.4. _____ мл   4.3.5. неизвестно

                                                                                           └─┘


4.4. Экспозиция:


────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

                                                                                      ┌─┐

4.4.1. _____ минут 4.4.2. _____ часов 4.4.3. _____ суток 4.4.4. _____ месяцев 4.3.5. неизвестно

                                                                                              └─┘


4.5. Характер отравления

                                ┌─┐                       ┌─┐                 ┌─┐                 ┌─┐

                         4.5.1. индивидуальное 4.5.2. семейное 4.5.3. групповое 4.5.4. массовое

                                └─┘                       └─┘                 └─┘                 └─┘

                                                                                                          

                                                                              Количество пострадавших _____


4.6. Тип отравления

                           ┌─┐               ┌─┐                         ┌─┐                    ┌─┐

                    4.6.1. острое 4.6.2. острое повторное 4.6.3. хроническое 4.6.4. неизвестно

                           └─┘               └─┘                         └─┘                    └─┘


4.7. Обстоятельства отравления


           ┌────────────┬────────────┬────────────┬─────────────┬────────────┬─────────────────────────────┐

       ┌─┐          ┌─┐│         ┌─┐│         ┌─┐│         ┌─┐          ┌─┐│         ┌─┐                

4.7.1. 4.7.1.1. ││4.7.1.2. ││4.7.1.3. ││4.7.1.4. 4.7.1.5. ││4.7.1.6. прерывание     

       └─┘          └─┘│         └─┘│         └─┘│         └─┘          └─┘│         └─┘                

преднаме-  суицидальноекриминальноенаркотичес- одурманиваниеалкогольное беременности                

ренное                             кое опьяне-              опьянение                               

                                   ние                                                              

───────────┼────────────┴──┬─────────┴──┬─────────┴──────┬──────┴────────────┴────┬────────────────────────┤

                    ┌─┐            ┌─┐│         ┌─┐             ┌─┐                     ┌─┐           

           4.7.2.1.    4.7.2.2. ││4.7.2.3.     4.7.2.4. медицинская4.7.2.5. побочное  

                    └─┘            └─┘│         └─┘             └─┘                     └─┘           

       ┌─┐ ошибочный приемсамолечение производственноеошибка                  действие               

4.7.2. ├───────────────┴─────┬──────┴──────────────┬─┴───────────────────┬────┴────────────────────────┤

       └─┘          ┌─┐                  ┌─┐                  ┌─┐                  ┌─┐                

случайное 4.7.2.6.   контакт4.7.2.7.   контакт4.7.2.8. пищевое,4.7.2.9. другое _________

                    └─┘                  └─┘                  └─┘                  └─┘                

           с ядовитым животным  с ядовитым растением немикробной этиологии_____________________________

───────────┴─────────────────────┴─────────────────────┴─────────────────────┴─────────────────────────────┘

       ┌─┐

4.7.3. неизвестно

       └─┘


                                5. СОСТОЯНИЕ (STATUS PRAESENS) БОЛЬНОГО

                                        НА МОМЕНТ КОНСУЛЬТАЦИИ


┌───────────────────────────┬───────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┐

     ┌─┐                        ┌─┐                        ┌─┐                     ┌─┐                

5.1. удовлетворительное5.2. средней тяжести   5.3. тяжелое        5.4. крайне тяжелое 

     └─┘                        └─┘                        └─┘                     └─┘                

├───────────────────────────┼───────────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┤

     ┌─┐                        ┌─┐                        ┌─┐                     ┌─┐                

5.5. агональное        5.6. клиническая смерть5.7. биологическая  5.8. объективно     

     └─┘                        └─┘                        └─┘ смерть              └─┘ не определено  

└───────────────────────────┴───────────────────────────┴────────────────────────┴─────────────────────────┘


                       6. ПРОВЕДЕННЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ РЕЗУЛЬТАТЫ


6.1. Температура тела - __ град. C. 6.2. PS - __ уд. в мин. 6.3. ЧСС - __ уд. в мин. 6.4. АД - __/__ мм. рт.ст.

                                                      ┌─────────────────────────┬──────────────────────────┐

6.5. ЧДД - __ в мин.       ┌─┐                               ┌─┐                      ┌─┐             

                     6.5.1. спонтанное дыхание   6.5.1.1. адекватное  6.5.1.2. неадекватное

                             └─┘                               └─┘                      └─┘             

                      ────────────────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────────────────┤

                             ┌─┐                               ┌─┐                      ┌─┐             

                      6.5.2. ИВЛ -                6.5.2.1.              6.5.2.2. с интубацией

                             └─┘                               └─┘                      └─┘             

                                                      без интубации трахеи     трахеи                   

                                                      └─────────────────────────┴──────────────────────────┘


6.6. Анализ крови: 6.6.1. НВ ______ 6.6.2. Эр _______ 6.6.3. Ht _______ 6.6.4. Le _______ 6.6.5. СОЭ _______

                   6.6.6. свободный НВ _______ 6.6.7. СОНВ ________ 6.6.8. МtНВ ________ 6.6.9. АХЭ ________

                   6.6.10. сахар _____ 6.6.11. креатинин ______ 6.6.12. мочевина _____ 6.6.13. амилаза _____

                   6.6.14. КОС _________ 6.6.15. pH ________ 6.6.16. ВЕ ________ 6.6.17. другие ____________

____________________________________________________________________________________________________________

6.7. Эндоскопическое исследование __________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

6.8. Рентгенологическое исследование _______________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

6.9. Люмбальная пункция (описание ликвора) _________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

6.10. Другие исследования: _________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________


                                          7. ВЫЯВЛЕННЫЕ СИМПТОМЫ


┌───────────────────┬─────────────┬────────────────┬──────────────┬───────────────────┬────────────────────┐

                          ┌─┐                          ┌─┐                                          

7.1. Кожные покровы7.2.4.    7.3. Дыхательная7.4.5.     7.6. Мочевыдели-   7.7. По лабораторным

                          └─┘        система           └─┘    тельная система            данным     

                   психомоторное                гипотензия                                          

                   возбуждение                  ├──────────────┤                                      

├───────────────────┼─────────────┼────────────────┤       ┌─┐    ├───────────────────┼────────────────────┤

       ┌─┐                ┌─┐          ┌─┐      7.4.6.            ┌─┐                ┌─┐         

7.1.1. сухость 7.2.5.    7.3.1.              └─┘    7.6.1. анурия  7.7.1. алкалоз 

       └─┘                └─┘          └─┘      внутрижелудоч-       └─┘                └─┘         

                   галлюциноз   тахипное        ковая блокада                                       

├───────────────────┼─────────────┼────────────────┼──────────────┼───────────────────┼────────────────────┤

       ┌─┐                ┌─┐          ┌─┐             ┌─┐           ┌─┐                ┌─┐         

7.1.2.          7.2.6.    7.3.2.       7.4.7. AV 7.6.2.          7.7.2. ацидоз  

       └─┘                └─┘          └─┘             └─┘           └─┘                └─┘         

влажность          миоз         брадипное       блокада       олигоурия                             

├───────────────────┼─────────────┼────────────────┼──────────────┼───────────────────┼────────────────────┤

       ┌─┐                ┌─┐          ┌─┐             ┌─┐           ┌─┐                ┌─┐         

7.1.3.          7.2.7.    7.3.3. апноэ7.4.8.     7.6.3.          7.7.3. гемолиз 

       └─┘                └─┘          └─┘             └─┘           └─┘                └─┘         

бледность          мидриаз                      экстрасистолияполиурия                              

├───────────────────┼─────────────┼────────────────┼──────────────┼───────────────────┼────────────────────┤

       ┌─┐                ┌─┐          ┌─┐      7.5. Желудоч-        ┌─┐                ┌─┐         

7.1.4.          7.2.8.    7.3.4.       но-кишечный   7.6.4. дизурия 7.7.4. анемия  

       └─┘                └─┘          └─┘      тракт                └─┘                └─┘         

гиперемия          анизокория   аспирация                                                           

├───────────────────┼─────────────┼────────────────┤              ├───────────────────┼────────────────────┤

       ┌─┐                ┌─┐          ┌─┐                           ┌─┐                ┌─┐         

7.1.5. цианоз  7.2.9.    7.3.5.                     7.6.5. цвет    7.7.5.          

       └─┘                └─┘          └─┘                           └─┘                └─┘         

                   арефлексия   бронхорея                     мочи               гипергликемия      

├───────────────────┼─────────────┼────────────────┼──────────────┤___________________                   

       ┌─┐                 ┌─┐         ┌─┐             ┌─┐                                          

7.1.6. желтуха 7.2.10.   7.3.6.       7.5.1.                                           

       └─┘                 └─┘         └─┘             └─┘                                          

                   гипертонус   асфиксия        тошнота, рвота                                      

├───────────────────┼─────────────┼────────────────┼──────────────┼───────────────────┼────────────────────┤

       ┌─┐                 ┌─┐         ┌─┐             ┌─┐    7.8. Другие данные        ┌─┐         

7.1.7.          7.2.11.   7.3.7.       7.5.2.          (вписать)     7.7.6.          

       └─┘                 └─┘         └─┘             └─┘                              └─┘         

мраморность        судороги     одышка          боль при                         гипогликемия       

                                                глотании                                            

├───────────────────┼─────────────┼────────────────┼──────────────┤                                      

       ┌─┐                 ┌─┐         ┌─┐             ┌─┐                                          

7.1.8.          7.2.12.   7.3.8.       7.5.3.                                           

       └─┘ ________        └─┘         └─┘             └─┘                                          

                   тризм        бронхоспазм     метал вкус                                          

├───────────────────┼─────────────┼────────────────┼──────────────┼───────────────────┼────────────────────┤

7.2. Психоневроло-         ┌─┐  7.4. Сердечно-         ┌─┐                              ┌─┐         

гический статус    7.2.13.   сосудистая сис- 7.5.4.                        7.7.7.          

                           └─┘  тема                   └─┘                              └─┘         

                   гиперкинез                   сухость                          гепатопатия        

                                                слизист.                                            

                   ├─────────────┤                ├──────────────┼───────────────────┤                   

                           ┌─┐                         ┌─┐                                          

                   7.2.14.                   7.5.5.                                           

                           └─┘                         └─┘                                          

                   тремор                       гиперсаливация                                      

├───────────────────┼─────────────┼────────────────┼──────────────┼───────────────────┼────────────────────┤

       ┌─┐                 ┌─┐         ┌─┐             ┌─┐                              ┌─┐         

7.2.1. ясное   7.2.15.   7.4.1.       7.5.6.                        7.7.8.          

       └─┘                 └─┘         └─┘             └─┘                              └─┘         

сознание           миофибриляциибрадикардия     желуд.                           нефропатия         

                                                кровотеч.                                           

                                ├────────────────┼──────────────┼───────────────────┤                   

                                       ┌─┐             ┌─┐                                          

                                7.4.2.       7.5.7.                                           

                                       └─┘             └─┘                                          

                                тахикардия      тенезмы                                             

├───────────────────┼─────────────┼────────────────┼──────────────┼───────────────────┼────────────────────┤

       ┌─┐                 ┌─┐         ┌─┐             ┌─┐                              ┌─┐         

7.2.2. сопор   7.2.16.   7.4.3.       7.5.8.                        7.7.9.          

       └─┘                 └─┘         └─┘             └─┘                              └─┘         

                   парестезия   аритмия         патологические                   гипоксемия         

                                                примеси в кале                                      

├───────────────────┼─────────────┼────────────────┼──────────────┼───────────────────┤                   

       ┌─┐                 ┌─┐         ┌─┐             ┌─┐                                          

7.2.3. кома    7.2.17.   7.4.4.       7.5.9.                                           

       └─┘                 └─┘         └─┘             └─┘                                          

                   _____________гипертензия     диарея                                              

└───────────────────┴─────────────┴────────────────┴──────────────┴───────────────────┴────────────────────┘


                           8. ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ, ПРОВЕДЕННЫЕ ДО КОНСУЛЬТАЦИИ


┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

     ┌─┐                                                                                                 

8.1. Антидоты (наименование и доза) __________________________________________________________________

     └─┘                                                                                                 

├─────────────────────────────┬─────────────────────────────┬─────────────────────────┬────────────────────┤

     ┌─┐                          ┌─┐                          ┌─┐                      ┌─┐           

8.2. Промывание желудка  8.3. Гастроэнтеросорбция 8.4. Форсированный   8.5. Кишечный  

     └─┘                          └─┘                          └─┘                      └─┘           

                                                          диурез                   лаваж              

├────────────────────┬────────┴──────────┬──────────────────┴────┬──────────────────┬─┴────────────────────┤

     ┌─┐                 ┌─┐                ┌─┐                    ┌─┐                ┌─┐            

8.6. Гемосорбция8.7. Гемодиализ8.8. Перитонеальный8.9. Замещение8.10. Физио-,    

     └─┘                 └─┘                └─┘                    └─┘                └─┘            

                                       диализ                 крови             химио-, гемотерапия  

├────────────────────┼───────────────────┴───────┬───────────────┴──────────┬───────┴──────────────────────┤

      ┌─┐                 ┌─┐                        ┌─┐                       ┌─┐                    

8.11. Др. методы8.12. Фармакологическая8.13. Симптоматическое8.14. Прочее _____________

      └─┘                 └─┘                        └─┘                       └─┘                    

детоксикации _______стимуляция кишечника       лечение                   ______________________________

└────────────────────┴───────────────────────────┴──────────────────────────┴──────────────────────────────┘


8.15. Количественные характеристики ________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________


                           ┌─────────────────────────┬───────────────────────┬─────────────────────────────┐

                                   ┌─┐                      ┌─┐                    ┌─┐                 

8.16. Эффект лечения       8.15.1. положительный8.15.2. эффекта нет8.15.3. лечение         

                                   └─┘                      └─┘                    └─┘                 

                                                                           не проводилось              

                           └─────────────────────────┴───────────────────────┴─────────────────────────────┘


                          9. ЦЕЛЬ КОНСУЛЬТАЦИИ И СОДЕРЖАНИЕ ОТВЕТА КОНСУЛЬТАНТА


                        ┌───────────────┬────────────────┬────────────────┬───────────────┬────────────────┐

                               ┌─┐            ┌─┐             ┌─┐             ┌─┐            ┌─┐     

9.1. Цель консультации  9.1.1.      9.1.2.       9.1.3.       9.1.4.      9.1.5. выезд

                               └─┘            └─┘             └─┘             └─┘            └─┘     

                        выбор тактики  помощь          необходимость   необходимость  токсиколога    

                        лечения        в диагностике   госпитализации  вызова "03"                   

┌────────────┬──────────┴────┬──────────┴──────────┬─────┴────────────────┴───┬───────────┴────────────────┤

       ┌─┐         ┌─┐            ┌─┐                  ┌─┐                        ┌─┐                

9.1.6.   9.1.7.      9.1.8. проведение9.1.9. перевод в центр9.1.10. прочее _________

       └─┘         └─┘            └─┘                  └─┘                        └─┘                

определение запрос сведенийтоксикологических ис-острых отравлений                                    

места госпи-о яде          следований                                                                

тализации                                                                                            

└────────────┴───────────────┴─────────────────────┴──────────────────────────┴────────────────────────────┘


                       ┌────────────────────────┬─────────────────────────────┬────────────────────────────┐

9.2. Содержание ответа9.2.3. рекомендована    9.2.5. рекомендована консуль-9.2.6. химико-токсикологи- 

консультанта          госпитализация в        тация                        ческое (ХТ) исследование   

┌──────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────────┼────────────────────────────┤

9.2.1. диагноз                 ┌─┐                     ┌─┐                          ┌─┐               

"Отравление"          9.2.3.1. центр      9.2.5.1. токсиколога     9.2.6.1. целесообразно 

                               └─┘                     └─┘                          └─┘               

                      острых отравлений                                                               

├──────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────────┼────────────────────────────┤

         ┌─┐                   ┌─┐                     ┌─┐                          ┌─┐               

9.2.1.1.           9.2.3.2. отд. общей 9.2.5.2. психиатра,      9.2.6.2. нецелесообразно

         └─┘                   └─┘                     └─┘                          └─┘               

установлен            реанимации              нарколога                                               

├──────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────────┼────────────────────────────┤

         ┌─┐                   ┌─┐                     ┌─┐                          ┌─┐               

9.2.1.2.           9.2.3.3.             9.2.5.3. инфекциониста   9.2.6.3. разрешено     

         └─┘                   └─┘                     └─┘                          └─┘               

подтвержден           соматическое отделение                                                          

├──────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────────┼────────────────────────────┤

         ┌─┐                   ┌─┐                     ┌─┐                          ┌─┐               

9.2.1.3.           9.2.3.4.             9.2.5.4. аллерголога     9.2.6.4. не разрешено  

         └─┘                   └─┘                     └─┘                          └─┘               

не исключен           соматопсихиатрическое                                                           

├──────────────────────┤отделение               ├─────────────────────────────┼────────────────────────────┤

         ┌─┐                                           ┌─┐                 9.2.7. ХТ исследованием    

9.2.1.4. риск                             9.2.5.5. невропатолога   определен:                 

         └─┘                                           └─┘                                            

отравления минимален                                                                                  

                      ├────────────────────────┼─────────────────────────────┤                           

├──────────────────────┤         ┌─┐                     ┌─┐                                            

         ┌─┐          9.2.3.5.             9.2.5.6. нейрохирурга                               

9.2.1.5. исключен          └─┘                     └─┘                                            

         └─┘          наркологическое         ├─────────────────────────────┼────────────────────────────┤

                      отделение                        ┌─┐                          ┌─┐               

                                              9.2.5.7. травматолога    9.2.7.1. конкретный яд 

                                                       └─┘                          └─┘               

├──────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────────┼────────────────────────────┤

9.2.2. степень тяжести         ┌─┐                     ┌─┐                          ┌─┐               

                      9.2.3.6.             9.2.5.8. хирурга         9.2.7.2. группа ядов   

                               └─┘                     └─┘                          └─┘               

                      инфекционное отделение                                                          

├──────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────────┼────────────────────────────┤

         ┌─┐                   ┌─┐                     ┌─┐                          ┌─┐               

9.2.2.1. легкая   9.2.3.7. прочее     9.2.5.9. терапевта,      9.2.7.3. токсикант: ____

         └─┘                   └─┘                     └─┘                          └─┘               

                                              нефролога                    ____________________________

├──────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────────┤                           

         ┌─┐                 ┌─┐                        ┌─┐                                           

9.2.2.2. средняя  9.2.4.               9.2.5.10. эпидемиолога                              

         └─┘                 └─┘                        └─┘                                           

                      в госпитализации                                                                

├──────────────────────┤не нуждается            ├─────────────────────────────┼────────────────────────────┤

         ┌─┐                                            ┌─┐                9.2.7.4. яд не определен   

9.2.2.3. тяжелая                          9.2.5.11.                                            

         └─┘                                            └─┘                                           

                                              др. специалистов                                        

└──────────────────────┴────────────────────────┴─────────────────────────────┴────────────────────────────┘


                                            ┌─────────────────────────────┬────────────────────────────────┐

                                                     ┌─┐                          ┌─┐                   

    9.2.8. выезд токсиколога                9.2.8.1. рекомендован    9.2.8.2. нецелесообразен   

    на консультацию                                  └─┘                          └─┘                   

                                            ├─────────────────────────────┼────────────────────────────────┤

                                                     ┌─┐                          ┌─┐                   

    9.2.9. вызов "03"                       9.2.9.1. рекомендован    9.2.9.2. не рекомендован   

                                                     └─┘                          └─┘                   

                                            ├─────────────────────────────┼────────────────────────────────┤

                                                      ┌─┐                          ┌─┐                  

    9.2.10. вызов участкового врача         9.2.10.1. рекомендован   9.2.10.2. не рекомендован  

                                                      └─┘                          └─┘                  

                                      ┌─────┴────────────────┬────────────┴─────────┬──────────────────────┤

                                                ┌─┐                   ┌─┐                   ┌─┐        

    9.2.11. рекомендована             9.2.11.1. клинико-9.2.11.1. функцио-9.2.11.1. инстру-

    дополнительная диагностика                  └─┘                   └─┘                   └─┘        

                                      лабораторная          нальная               ментальная           

                                      └──────────────────────┴──────────────────────┴──────────────────────┘


____________________________________________________________________________________________________________


                ┌─────────────────────────────────┬─────────────────────────┬──────────────────────────────┐

                       ┌─┐                              ┌─┐                      ┌─┐                   

  9.3. Решение: 9.3.1. в лечении не нуждается9.3.2. в лечении     9.3.3. в лечении нуждается

                       └─┘                              └─┘                      └─┘                   

                                                 токсиколога не нуждается                              

                └─────────────────────────────────┴─────────────────────────┴──────────────────────────────┘


9.4. Рекомендованная тактика лечения:

┌───────────────────┬─────────────────────┬────────────────────────┬───────────────────┬───────────────────┐

       ┌─┐                ┌─┐                  ┌─┐                     ┌─┐                ┌─┐        

9.4.1. антидоты9.4.2. промывание9.4.3. гастроэнтеро-9.4.4. форсиро-9.4.5. кишечный

       └─┘                └─┘                  └─┘                     └─┘                └─┘        

                   желудка              сорбция                 ванный диурез      лаваж             

├───────────┬───────┴─────────────┬───────┴─────────────────┬──────┴─────────────┬─────┴───────────────────┤

       ┌─┐        ┌─┐                  ┌─┐                      ┌─┐                  ┌─┐             

9.4.6. 9.4.7. гемодиализ9.4.8. перитонеальный9.4.9. замещение9.4.10. физио-,     

       └─┘        └─┘                  └─┘                      └─┘                  └─┘             

гемосорбция                     диализ                   крови               химио-, гемотерапия     

├───────────┴──────────┬──────────┴──────────────────┬──────┴──────────────────┬─┴─────────────────────────┤

        ┌─┐                   ┌─┐                          ┌─┐                      ┌─┐               

9.4.11. др. методы9.4.12. фармакологическая9.4.13. симтоматичес-9.4.14. прочее ________

        └─┘                   └─┘                          └─┘                      └─┘               

детоксикации _________стимуляция кишечника         кое лечение              ___________________________

└──────────────────────┴─────────────────────────────┴─────────────────────────┴───────────────────────────┘


9.4.15. количественные характеристики ______________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

     ┌─┐

9.5. Дана общая информация о яде

     └─┘

___________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________


                             ┌─────────────────────────┐ ┌────────────────────┐ ┌──────────────────────────┐

                                    ┌─┐                      ┌─┐                 ┌─┐               

9.6. Повторная консультация  9.6.1. рекомендована, 9.6.2. проведена 9.6.3. не            

                                    └─┘                      └─┘                 └─┘               

                             дата ____________________                     рекомендована            

                             └─────────────────────────┘ └────────────────────┘ └──────────────────────────┘


          9.6.2.1. дополнительная информация (при повторной консультации)      дата _________ время ________

____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________


                                            10. ПРИМЕЧАНИЯ


____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________


                              ┌───────────────────────┐ ┌───────────────────────┐ ┌─────────────────────┐

                                    ┌─┐                    ┌─┐                    ┌─┐           

11. РЕЗУЛЬТАТ КОНСУЛЬТАЦИИ    11.1. положительный 11.2. отрицательный 11.3. неизвестный

                                    └─┘                    └─┘                    └─┘           

                              └───────────────────────┘ └───────────────────────┘ └─────────────────────┘


                                                                     Подпись консультанта __________________


12. ОТМЕТКА ОПЕРАТОРА О ВНЕСЕНИИ ДАННЫХ В КОМПЬЮТЕР ______________                Подпись __________________


                                          13. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ


____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________


          14. ЗАМЕЧАНИЯ ПО ПРОВЕДЕНИЮ КОНСУЛЬТАЦИИ (заполняется должностным или проверяющим лицом)


____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________


                                                          ___________________________________________

                                                                       (Должность и ФИО)




Ячейка бибилиотеки документов

1937 — ячейка

Гороскоп (бизнес/феншуй) ГОСТы Бланки новых документов, актуальных с 2023 года и производственный календарь 2023 Новые категории на нашем портале Трудовой кодекс ( ТК ) бланки документов

Читайте статьи Крипта #прожиточныйминимум#производственныйкалендарь#пособие#социальноевидео

Рекомендуем документыКарта для оценки стоматологического статуса работников вредных и опасных производствКарта донесения о случае материнской смерти Учетная форма N 003У МСКарта донесения о случае материнской смерти. Учетная форма № 003/У-МС (в формате Ворд 2023)Карта ежегодной диспансеризации детей в возрасте от 1 до 18 лет (в формате Ворд 2023)Карта записи консультации больного с острым отравлением химической этиологии форма N 163у 04Карта записи консультации больного с острым отравлением химической этиологии. форма № 163/у-04 (в формате Ворд 2023)Карта здорового образа жизни ребенка учетная форма N 002 цзу 2Карта здорового образа жизни ребенка. учетная форма № 002-цз/у-2Карта здорового образа жизни учетная форма N 002 цзуКарта здорового образа жизни. учетная форма № 002-цз/у (в формате Ворд 2023)Карта изучения причин необоснованного призыва гражданина на военную службу по состоянию здоровья (в формате Ворд 2023)