karta
Приложение N 3
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от ___________ N _____
Учетная форма N 002-ЦЗ/у
Утверждена Приказом
Минздравсоцразвития России
от _____________ N ______
Министерство здравоохранения и социального развития
Российской Федерации
КАРТА
ЗДОРОВОГО ОБРАЗА ЖИЗНИ
Фамилия __________________________________________________
Имя ______________________________________________________
Отчество _________________________________________________
1. Адрес __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Живет постоянно в городе, селе (подчеркнуть)
3. N Страхового медицинского полиса ОМС
___________________________________________________________________________
4. Социальное положение: 1 - служащий; 2 - рабочий; 3 - учащийся;
4 - неработающий
5. Образование ____________________________________________________________
6. Место работы ___________________________________________________________
7. Профессия, должность ___________________________________________________
1. Показатели состояния здоровья
N
п/п
|
Наименование
|
Годы (вписать)
|
2009
|
|
|
|
1
|
Рост
|
|
|
|
|
2
|
Вес
|
|
|
|
|
3
|
Частота сердечных сокращений
|
|
|
|
|
4
|
Артериальное давление (АД)
|
|
|
|
|
|
Прочие показатели:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подпись врача
|
|
|
|
|
2. Факторы риска развития социально-значимых заболеваний <***>
|
|
2009 <*>
|
|
|
|
1
|
Наследственность (ССЗ <*>,
СД <**>, онкологические
заболевания)
|
|
|
|
|
2
|
Курение
|
|
|
|
|
3
|
Избыточный вес
|
|
|
|
|
4
|
Гиподинамия
|
|
|
|
|
5
|
Стресс
|
|
|
|
|
6
|
Повышенное АД
|
|
|
|
|
7
|
Нерациональное питание
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подпись врача
|
|
|
|
|
--------------------------------
<*> После 2009 г. - вписать.
<*> ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания.
<**> СД - сахарный диабет.
<***> Отметить: есть, нет, не известно.
3. Классификация артериальной гипертензии
Показатели
|
АД систолическое
|
АД диастолистолическое
|
Оптимальное
|
< 120
|
< 80
|
Нормальное
|
120 - 129
|
80 - 84
|
Высокое нормальное
|
130 - 139
|
85 - 89
|
Артериальная гипертензия
|
АГ I степени ("мягкая")
|
140 - 159
|
90 - 99
|
АГ II степени
("умеренная")
|
160 - 179
|
100 - 109
|
АГ III степени ("тяжелая")
|
>= 180
|
>= 110
|
Изолированная
систолическая гипертензия
|
>= 140
|
< 90
|
Норма сахара крови
натощак
|
6,1 ммоль/л (Европейские рекомендации)
|
Целевой уровень
холестерина без КБС
|
менее 5 ммоль/л
|
4. Расчет индекса массы тела (ИМТ):
Вес (кг)
ИМТ = -------------------------- =
Рост (в метрах) в квадрате
норма
|
18,5 - 24,9
|
предожирение
|
25 - 29,9
|
ожирение I степени
|
30 - 34,9
|
ожирение II степени
|
35 - 39,9
|
ожирение III степени
|
40 и более
|
Результаты осмотров:
Дата
|
Врачи-специалисты
|
Заключение
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
IV. ИТОГОВАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ
1. Состояние здоровья:
- здоров
- имеет функциональные отклонения (указать какие) _____________________
___________________________________________________________________________
- выявленные симптомы _________________________________________________
- факторы риска заболеваний ___________________________________________
2. Рекомендации, назначение индивидуальных планов и их выполнение:
┌───────────────────┬────────────────────────────────────┬────────────────┐
│ Врачи-специалисты │ Рекомендации, индивидуальные планы │ Выполнение │
├───────────────────┼────────────────────────────────────┼────────────────┤
│ │ │ │
├───────────────────┼────────────────────────────────────┼────────────────┤
│ │ │ │
├───────────────────┼────────────────────────────────────┼────────────────┤
│ │ │ │
├───────────────────┼────────────────────────────────────┼────────────────┤
│ │ │ │
├───────────────────┼────────────────────────────────────┼────────────────┤
│ │ │ │
├───────────────────┼────────────────────────────────────┼────────────────┤
│ │ │ │
└───────────────────┴────────────────────────────────────┴────────────────┘
3. Обращения:
N
п/п
|
Наименование
|
Дата повторного обращения
|
1.
|
Обратился самостоятельно
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
Направлен амбулаторно-
поликлиническим учреждением
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
Направлен после
дополнительной
диспансеризации
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4
|
Направлен после лечения в
стационаре
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5
|
Направлен работодателем
после прохождения ПМО и
УМО
|
|
|
|
|
|
|
|
|