karta
Приложение N 9
к Инструкции
о порядке проведения военно-врачебной
экспертизы в Вооруженных Силах
Российской Федерации
(п. 127)
КАРТА
ИЗУЧЕНИЯ ПРИЧИН НЕОБОСНОВАННОГО ПРИЗЫВА ГРАЖДАНИНА
НА ВОЕННУЮ СЛУЖБУ ПО СОСТОЯНИЮ ЗДОРОВЬЯ
Раздел I
(заполняется ВВК военного округа по месту призыва
гражданина на военную службу)
1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения _____________________
__________________________________________________________________
2. Месяц и год призыва на военную службу _____________________
__________________________________________________________________
3. Военный комиссариат _______________________________________
(указать субъект Российской Федерации,
город, район призыва)
__________________________________________________________________
4. Свидетельство о болезни N ___ от "__" _________ 20__ г.,
утвержденное ____ ВВК ___________________________________ округа
5. Диагноз (по-русски) _______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. Заключение ВВК, на основании которого гражданин был уволен
с военной службы _________________________________________________
__________________________________________________________________
(указать статью, графу расписания болезней, заключение
__________________________________________________________________
ВВК о категории
__________________________________________________________________
годности к военной службе и причинной связи
__________________________________________________________________
увечья (ранения, травмы,
__________________________________________________________________
контузии), заболевания)
__________________________________________________________________
Председатель комиссии ________________________________________
(воинское звание, подпись, инициал
имени, фамилия)
"__" _________ 200_ г.
Раздел II
(заполняется врачом (фельдшером) военного
комиссариата района, города без районного деления,
иного муниципального образования совместно
со специалистами муниципального
учреждения здравоохранения)
|
За период на-
блюдения в
подростковом
возрасте
|
При первона-
чальной пос-
тановке на
воинский
учет
|
При призыве
на военную
службу
|
При меди-
цинском
осмотре на
сборном
пункте
|
Жалобы
|
|
|
|
|
Анамнез
|
|
|
|
|
Данные объек-
тивного иссле-
дования
|
|
|
|
|
Результаты
инструменталь-
ных и других
исследований
|
|
|
|
|
Диагноз
|
|
|
|
|
Раздел III
(заполняется ВВК военного комиссариата субъекта
Российской Федерации)
Мнение ВВК военного комиссариата субъекта Российской Федерации
об обоснованности призыва гражданина на военную службу:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Председатель комиссии ________________________________________
(воинское звание, подпись, инициал
имени, фамилия)
"__" ________ 200_ г.