Карта здорового образа жизни. Учетная форма N 002-ЦЗ/у________________________________________________________________________________Приложение N 3 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от ___________ N _____ (в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 19.04.2011 N 328н)
Учетная форма N 002-ЦЗ/у Утверждена Приказом Минздравсоцразвития России от _____________ N ______ Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации КАРТА ЗДОРОВОГО ОБРАЗА ЖИЗНИ Фамилия __________________________________________________ Имя ______________________________________________________ Отчество _________________________________________________. Адрес _____________________________________________________________________________________________________________________________________________. Живет постоянно в городе, селе (подчеркнуть). N Страхового медицинского полиса ОМС___________________________________________________________________________. Социальное положение: 1 - служащий; 2 - рабочий; 3 - учащийся; 4 - неработающий. Образование ____________________________________________________________. Место работы ___________________________________________________________. Профессия, должность ___________________________________________________ 1. Показатели состояния здоровья--------------------------------------------------------------------------¦ N ¦ Наименование ¦ Годы (вписать) ¦¦п/п ¦ +-----------------------------------+¦ ¦ ¦ 2009 ¦ ¦ ¦ ¦+----+--------------------------------+----------+--------+--------+------+¦ 1 ¦Рост ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+----+--------------------------------+----------+--------+--------+------+¦ 2 ¦Вес ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+----+--------------------------------+----------+--------+--------+------+¦ 3 ¦Частота сердечных сокращений ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+----+--------------------------------+----------+--------+--------+------+¦ 4 ¦Артериальное давление (АД) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+----+--------------------------------+----------+--------+--------+------+¦ ¦Прочие показатели: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+----+--------------------------------+----------+--------+--------+------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+----+--------------------------------+----------+--------+--------+------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+----+--------------------------------+----------+--------+--------+------+¦ ¦Подпись врача ¦ ¦ ¦ ¦ ¦----+--------------------------------+----------+--------+--------+-------. Факторы риска развития социально-значимых заболеваний <***>--------------------------------------------------------------------------¦ ¦ ¦ 2009 <*> ¦ ¦ ¦ ¦+----+--------------------------------+----------+--------+--------+------+¦ 1 ¦Наследственность (ССЗ <*>, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦СД <**>, онкологические ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦заболевания) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+----+--------------------------------+----------+--------+--------+------+¦ 2 ¦Курение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+----+--------------------------------+----------+--------+--------+------+¦ 3 ¦Избыточный вес ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+----+--------------------------------+----------+--------+--------+------+¦ 4 ¦Гиподинамия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+----+--------------------------------+----------+--------+--------+------+¦ 5 ¦Стресс ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+----+--------------------------------+----------+--------+--------+------+¦ 6 ¦Повышенное АД ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+----+--------------------------------+----------+--------+--------+------+¦ 7 ¦Нерациональное питание ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+----+--------------------------------+----------+--------+--------+------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+----+--------------------------------+----------+--------+--------+------+¦ ¦Подпись врача ¦ ¦ ¦ ¦ ¦----+--------------------------------+----------+--------+--------+------- -------------------------------- <*> После 2009 г. - вписать. <*> ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания. <**> СД - сахарный диабет. <***> Отметить: есть, нет, не известно. 3. Классификация артериальной гипертензии--------------------------------------------------------------------------¦ Показатели ¦АД систолическое ¦ АД диастолистолическое ¦+---------------------------+-----------------+---------------------------+¦ Оптимальное ¦ < 120 ¦ < 80 ¦+---------------------------+-----------------+---------------------------+¦ Нормальное ¦ 120 - 129 ¦ 80 - 84 ¦+---------------------------+-----------------+---------------------------+¦ Высокое нормальное ¦ 130 - 139 ¦ 85 - 89 ¦+---------------------------+-----------------+---------------------------+¦ Артериальная гипертензия ¦+-------------------------------------------------------------------------+¦ АГ I степени ("мягкая") ¦ 140 - 159 ¦ 90 - 99 ¦+---------------------------+-----------------+---------------------------+¦ АГ II степени ¦ 160 - 179 ¦ 100 - 109 ¦¦ ("умеренная") ¦ ¦ ¦+---------------------------+-----------------+---------------------------+¦АГ III степени ("тяжелая") ¦ >= 180 ¦ >= 110 ¦+---------------------------+-----------------+---------------------------+¦ Изолированная ¦ >= 140 ¦ < 90 ¦¦ систолическая гипертензия ¦ ¦ ¦---------------------------+-----------------+------------------------------------------------------------------------------------------------------¦ Норма сахара крови ¦ 6,1 ммоль/л (Европейские рекомендации) ¦¦ натощак ¦ ¦+----------------------+--------------------------------------------------+¦ Целевой уровень ¦ менее 5 ммоль/л ¦¦ холестерина без КБС ¦ ¦----------------------+--------------------------------------------------- 4. Расчет индекса массы тела (ИМТ): ИМТ = Вес (кг)/Рост (в метрах) в квадрате = ,--------------------------------------------------------------------------¦Дефицит массы тела ¦менее 18,5 ¦ ¦+-----------------------------------------+-------------------+-----------+¦Норма ¦18,5 - 24,9 ¦ ¦+-----------------------------------------+-------------------+-----------+¦Предожирение ¦25 - 29,9 ¦ ¦+-----------------------------------------+-------------------+-----------+¦Ожирение I степени ¦30 - 34,9 ¦ ¦+-----------------------------------------+-------------------+-----------+¦Ожирение II степени ¦35 - 39,9 ¦ ¦+-----------------------------------------+-------------------+-----------+¦Ожирение III степени ¦более 40 ¦ ¦-----------------------------------------+-------------------+------------ Результаты осмотров:--------------------------------------------------------------------------¦ Дата ¦ Врачи-специалисты ¦ Заключение ¦+---------+-----------------------------+---------------------------------+¦ ¦ ¦ ¦+---------+-----------------------------+---------------------------------+¦ ¦ ¦ ¦+---------+-----------------------------+---------------------------------+¦ ¦ ¦ ¦+---------+-----------------------------+---------------------------------+¦ ¦ ¦ ¦+---------+-----------------------------+---------------------------------+¦ ¦ ¦ ¦---------+-----------------------------+---------------------------------- IV. ИТОГОВАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ. Состояние здоровья: - здоров - имеет функциональные отклонения (указать какие) ________________________________________________________________________________________________ - выявленные симптомы _________________________________________________ - факторы риска заболеваний ___________________________________________ 2. Рекомендации, назначение индивидуальных планов и их выполнение:--------------------------------------------------------------------------¦ Врачи-специалисты ¦ Рекомендации, индивидуальные планы ¦ Выполнение ¦+-------------------+------------------------------------+----------------+¦ ¦ ¦ ¦+-------------------+------------------------------------+----------------+¦ ¦ ¦ ¦+-------------------+------------------------------------+----------------+¦ ¦ ¦ ¦+-------------------+------------------------------------+----------------+¦ ¦ ¦ ¦+-------------------+------------------------------------+----------------+¦ ¦ ¦ ¦+-------------------+------------------------------------+----------------+¦ ¦ ¦ ¦-------------------+------------------------------------+----------------- 3. Обращения:--------------------------------------------------------------------------¦ N ¦ Наименование ¦ Дата повторного обращения ¦¦п/п ¦ ¦ ¦+----+----------------------------+------------T--------------------T-----+¦1. ¦Обратился самостоятельно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+----+----------------------------+---+----+---+-----+----+-----+---+-----+¦2. ¦Направлен амбулаторно- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦поликлиническим учреждением ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+----+----------------------------+---+----+---+-----+----+-----+---+-----+¦3 ¦Направлен после¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦дополнительной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦диспансеризации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+----+----------------------------+---+----+---+-----+----+-----+---+-----+¦4 ¦Направлен после лечения в¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦стационаре ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+----+----------------------------+---+----+---+-----+----+-----+---+-----+¦5 ¦Направлен работодателем¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦после прохождения ПМО и¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦УМО ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦----+----------------------------+---+----+---+-----+----+-----+---+------
Гороскоп (бизнес/феншуй) ГОСТы Бланки новых документов, актуальных с 2023 года и производственный календарь 2023 Новые категории на нашем портале Трудовой кодекс ( ТК ) бланки документов
Читайте статьи Крипта #прожиточныйминимум#производственныйкалендарь#пособие#социальноевидео