karta
Приложение N 1
к Приказу ДЗ
от 24.08.2005 г. N 342
КАРТА
ЕЖЕГОДНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ДЕТЕЙ В ВОЗРАСТЕ ОТ 1 ДО 18 ЛЕТ
(заполняется на всех детей, у которых в текущем месяце
был день рождения)
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Пожалуйста, заполняйте форму ручкой с черными или темно-синими чернилами разборчиво большими печатными буквами│
│по следующим образцам: │
│┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐│
││А││Б││В││Г││Д││Е││Ж││З││И││Й││К││Л││М││Н││О││П││Р││С││Т││У││Ф││Х││Ц││Ч││Ш││Щ││Ъ││Ы││Ь││Э││Ю││Я│ │I││V││X││
│└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘│
│┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐│
││A││B││C││D││E││F││G││H││I││J││K││L││M││N││O││P││Q││R││S││T││U││V││W││X││Y││Z│ │0││1││2││3││4││5││6││7││8││9││
│└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘│
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ │
││1│ Страховой полис: Серия │ ││ ││ ││ ││ ││ │ Номер: │ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │ │
│└─┘ └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ │
│┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐│
││2│ Фамилия ребенка: │ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││
│└─┘ └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘│
│┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐│
││3│ Дата рождения ребенка │ ││ │-│ ││ │-│ ││ ││ ││ │ │4│ Дата заполнения │ ││ │- │ ││ │- │2││0││ ││ ││
││ │ (дд-мм-гггг) │ ││ │ │ ││ │ │ ││ ││ ││ │ │ │ (дд-мм-гггг) │ ││ │ │ ││ │ │ ││ ││ ││ ││
│└─┘ └─┘└─┘ └─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘└─┘ └─┘ └─┘└─┘ └─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘└─┘│
│┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │
││5│ Наблюдается в поликлинике │ ││ ││ │ │ │ В детской │ │ Во │ │ В составе │ │ В доме │ │ Иное│
││ │ (вписать номер учреждения): │ ││ ││ │ │ │ │ │ взрослой │ │ стационара │ │ ребенка │ │ │
│└─┘ └─┘└─┘└─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ │
│┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │
││6│ Место проведения диспансеризации: │ │ ЛПУ │ │ На дому │
│└─┘ └─┘ └─┘ │
│┌─┐ │
││7│ Место воспитания (пребывания) ребенка: │
│└─┘ │
│ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │
│ │ │ Семья │ │ Дом │ │ Учреждение системы │ │ Учреждение системы │ │ Исправительное│
│ │ │ │ │ ребенка │ │ образования │ │ социальной защиты │ │ учреждение │
│ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ │
│ ┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ │
│ │ │ Другое │ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │ │
│ │ │ место │ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │ │
│ └─┘ └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ │
│┌─┐┌────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │
││8││Посещает │ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ │ │
││ ││образовательное │ │ │ Да (│ │ Дошкольное │ │ Школьное │ │ Другое Номер │ ││ ││ ││ │) │ │
││ ││учреждение: │ │ │ │ │ │ │ │ │ учреждения │ ││ ││ ││ │ │ │
│└─┘│ │ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘└─┘└─┘└─┘ │ │
│ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │
│ │ │ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │ │
│ │ │ │ │ Нет (│ │ По состоянию здоровья │ │ По социальным причинам) │ │
│ │ │ └─┘ └─┘ └─┘ │ │
│ └────────────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ │
│┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │
││9│ Работает: │ │ Да │ │ Нет │
│└─┘ └─┘ └─┘ │
│┌──┐ ┌──┐ │
││10│ Психическое развитие, психическое состояние: │11│ Физическое развитие: │
│└──┘ ┌─────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────┐ └──┘ │
│ │ │┌─┐ ┌─┐ │ ┌─┐┌─┐┌─┐ │
│ │Эмоционально-вегетативное: ││ │ Норма │ │ Отклонение │ Рост │ ││ ││ │ см │
│ ├─────────────────────────────────┤└─┘ └─┘ │ └─┘└─┘└─┘ │
│ ├─────────────────────────────────┤ │ │
│ │ │┌─┐ ┌─┐ │ ┌─┐┌─┐┌─┐ │
│ │Психомоторная сфера и поведение: ││ │ Норма │ │ Отклонение │ Масса │ ││ ││ │ кг │
│ ├─────────────────────────────────┤└─┘ └─┘ │ └─┘└─┘└─┘ │
│ ├─────────────────────────────────┤ │ │
│ │ │┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │ ┌─┐┌─┐┌─┐ │
│ │Интеллект ││ │ Норма │ │ Опережает │ │ Отстает │ │ ││ ││ │ гр │
│ │ │└─┘ └─┘ └─┘ │ └─┘└─┘└─┘ │
│ └─────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────┘ │
│┌──┐ │
││12│ Половое развитие (отмечается наличие признака): │
│└──┘┌─────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │
│ │ │┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │ │
│ │Мальчики:││ │ Оволосение Ax │ │ Оволосение Pb │ │ Vox-мутация │ │ Оволосение F │ │ Развитие L│ │
│ ├─────────┤└─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ │ │
│ ├─────────┤ │ │
│ │ │┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │ │
│ │Девочки: ││ │ Оволосение Ax │ │ Оволосение Pb │ │ Развитие Ma │ │ Наличие Mе │ │
│ │ │└─┘ └─┘ └─┘ └─┘ │ │
│ └─────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ │
│┌──┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │
││13│ Костно-мышечная система: │ │ Нормальная │ │ Незначительное отклонение │ │ Значительное отклонение │
│└──┘ └─┘ └─┘ └─┘ │
│┌──┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │
││14│ Контакты: │ │ Туберкулез │ │ ЗППП (в т.ч. сифилис) │ │ ) │ │ Гепатит │ │ ВИЧ │
│└──┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ │
│┌──┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │
││15│ Вредные привычки: │ │ Табакокурение │ │ Алкоголь │ │ Наркотики │ │ Иная токсикомания │
│└──┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ │
│┌──┐ │
││16│ Число острых заболеваний ребенка за год (укажите количество заболеваний): │
│└──┘ ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │
│ │ Нозологические формы: │ │
│ ├───────────┬────────────┬─────────────┬─────────────┬───────────┬────────────┬────────────┬────────────┤ │
│ │ ОРВИ │ ОКИ │ Пневмония │ Бронхит │ ГВЗ │ Травмы │ Отравления │ Прочие │ │
│ ├───────────┼────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┼────────────┼────────────┤ │
│ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ │
│ └───────────┴────────────┴─────────────┴─────────────┴───────────┴────────────┴────────────┴────────────┘ │
│ ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │
│ │ Проведенное за год лечение: │ │
│ ├─────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────┬─────────────────┬─────────────────┤ │
│ │Антибактериальная│ Другая медикаментозная │ ЛФК и др. виды │ Стационарное │ Санаторное │ │
│ │ терапия │ терапия │ восстановительного │ │ │ │
│ │ │ │ лечения │ │ │ │
│ ├─────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤ │
│ │ ┌─┐┌─┐ │┌─┐┌─┐ ┌─┐ │ ┌─┐┌─┐ │ ┌─┐┌─┐ │ ┌─┐┌─┐ │ │
│ │ │ ││ │ курс ││ ││ │ курс │ │ постоянно│ │ ││ │ курс │ │ ││ │ раз │ │ ││ │ раз │ │
│ │ └─┘└─┘ │└─┘└─┘ └─┘ │ └─┘└─┘ │ └─┘└─┘ │ └─┘└─┘ │ │
│ └─────────────────┴─────────────────────────┴───────────────────────┴─────────────────┴─────────────────┘ │
│┌──┐ │
││17│ Ребенок осмотрен: │
│└──┘┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │
│ │ │ Педиатр │ │ Терапевт │ │ Аллерголог-иммунолог │ │ Акушер-гинеколог │
│ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ │
│ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │
│ │ │ Гастроэнтеролог │ │ Дерматовенеролог │ │ Кардиолог │ │ Невролог │
│ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ │
│ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │
│ │ │ Онколог-гематолог │ │ Ортопед-травматолог │ │ Отоларинголог │ │ Офтальмолог │
│ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ │
│ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │
│ │ │ Психиатр │ │ Стоматолог │ │ Уролог/андролог │ │ Хирург │
│ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ │
│ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │
│ │ │ Эндокринолог │ │ Психолог │ │ Педагог │ │ Логопед │
│ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Оборотная сторона
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│┌──┐ │
││18│ Исследования: │
│└──┘ ┌───────────────┬──────┬───────┬──────┬──────┬───────┬───────┬─────┬───┬───────┬──────┬─────┬───────┬───┐ │
│ │ │Анализ│Анализ │Анализ│Анализ│Динамо-│Планто-│Изме-│ЭКГ│Флюоро-│УЗИ │УЗИ │Эхо- │ОАЭ│ │
│ │ │крови │ крови │ мочи │ кала │метрия │грамма │рение│ │графия │брюш. │щит. │кардио-│ │ │
│ │ │ │ на │ │ │ │ │АД │ │ │полос-│желе-│графия │ │ │
│ │ │ │глюкозу│ │ │ │ │ │ │ │ти │зы │ │ │ │
│ ├───────────────┼──────┼───────┼──────┼──────┼───────┼───────┼─────┼───┼───────┼──────┼─────┼───────┼───┤ │
│ ├───────────────┤ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │┌─┐│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │┌─┐│ │
│ │Норма: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ ││ │
│ ├───────────────┤ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │└─┘│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │└─┘│ │
│ ├───────────────┤ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │┌─┐│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │┌─┐│ │
│ │Отклонение: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ ││ │
│ ├───────────────┤ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │└─┘│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │└─┘│ │
│ ├───────────────┤ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │┌─┐│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │┌─┐│ │
│ │Не проводилось:│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ ││ │
│ │ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │└─┘│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │└─┘│ │
│ └───────────────┴──────┴───────┴──────┴──────┴───────┴───────┴─────┴───┴───────┴──────┴─────┴───────┴───┘ │
│┌──┐ │
││19│ Вакцинация: │
│└──┘ ┌─────────────────────────┬────────┬──────────┬────────────┬───────────┬──────────┬──────────┬──────────┐ │
│ │ │ BCG │АКДС (АДС)│ Полиомиелит│ Гепатит B │ Корь │ Паротит │ Краснуха │ │
│ ├─────────────────────────┼────────┼──────────┼────────────┼───────────┼──────────┼──────────┼──────────┤ │
│ ├─────────────────────────┤ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ │
│ │Проводится или закончена:│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├─────────────────────────┤ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ │
│ ├─────────────────────────┤ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ │
│ │Не проведена: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ │
│ └─────────────────────────┴────────┴──────────┴────────────┴───────────┴──────────┴──────────┴──────────┘ │
│┌──┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │
││20│ Реакция Манту: │ │ Положительная │ │ Отрицательная │ │ Не проводилась │
│└──┘ └─┘ └─┘ └─┘ │
│┌──┐ │
││21│ Клинический диагноз ребенка на момент осмотра (Коды МКБ-10): │
│└──┘┌──────────────────┬────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬────────────────┬───────────────┐ │
│ │ │ ┌─┐┌─┐┌─┐ ┌─┐ │ ┌─┐┌─┐┌─┐ ┌─┐ │ ┌─┐┌─┐┌─┐ ┌─┐ │ ┌─┐┌─┐┌─┐ ┌─┐ │ ┌─┐┌─┐┌─┐ ┌─┐ │ │
│ │Коды по МКБ-10: │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │
│ │ │ └─┘└─┘└─┘.└─┘ │ └─┘└─┘└─┘.└─┘ │ └─┘└─┘└─┘.└─┘ │ └─┘└─┘└─┘.└─┘ │ └─┘└─┘└─┘.└─┘ │ │
│ ├──────────────────┤ │ │ │ │ │ │
│ ├──────────────────┤ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ │
│ │Диспансерный учет │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──────────────────┤ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ │
│ ├──────────────────┤ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ │
│ │Впервые выявлен │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ │
│ └──────────────────┴────────────────┴─────────────────┴─────────────────┴────────────────┴───────────────┘ │
│ ┌──────────────────┬────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬────────────────┬───────────────┐ │
│ │ │ ┌─┐┌─┐┌─┐ ┌─┐ │ ┌─┐┌─┐┌─┐ ┌─┐ │ ┌─┐┌─┐┌─┐ ┌─┐ │ ┌─┐┌─┐┌─┐ ┌─┐ │ ┌─┐┌─┐┌─┐ ┌─┐ │ │
│ │Коды по МКБ-10: │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │
│ │ │ └─┘└─┘└─┘.└─┘ │ └─┘└─┘└─┘.└─┘ │ └─┘└─┘└─┘.└─┘ │ └─┘└─┘└─┘.└─┘ │ └─┘└─┘└─┘.└─┘ │ │
│ ├──────────────────┤ │ │ │ │ │ │
│ ├──────────────────┤ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ │
│ │Диспансерный учет │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──────────────────┤ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ │
│ ├──────────────────┤ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ │
│ │Впервые выявлен │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ │
│ └──────────────────┴────────────────┴─────────────────┴─────────────────┴────────────────┴───────────────┘ │
│ ┌──────────────────┬────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬────────────────┬───────────────┐ │
│ │ │ ┌─┐┌─┐┌─┐ ┌─┐ │ ┌─┐┌─┐┌─┐ ┌─┐ │ ┌─┐┌─┐┌─┐ ┌─┐ │ ┌─┐┌─┐┌─┐ ┌─┐ │ ┌─┐┌─┐┌─┐ ┌─┐ │ │
│ │Коды по МКБ-10: │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │
│ │ │ └─┘└─┘└─┘.└─┘ │ └─┘└─┘└─┘.└─┘ │ └─┘└─┘└─┘.└─┘ │ └─┘└─┘└─┘.└─┘ │ └─┘└─┘└─┘.└─┘ │ │
│ ├──────────────────┤ │ │ │ │ │ │
│ ├──────────────────┤ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ │
│ │Диспансерный учет │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──────────────────┤ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ │
│ ├──────────────────┤ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ │
│ │Впервые выявлен │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ │
│ └──────────────────┴────────────────┴─────────────────┴─────────────────┴────────────────┴───────────────┘ │
│┌──┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │
││22│ Группа здоровья: │ │ I │ │ II │ │ III │ │ IV │ │ V │ │ Не установлена │
│└──┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ │
│┌──┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │
││23│ Медицинская группа для занятий физической культурой: │ │ Основная │ │ Подготовительная │ │ Специальная │
│└──┘ └─┘ └─┘ └─┘ │
│┌──┐ │
││24│ Рекомендации по лечению: │
│└──┘ ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │
│ │ Показано: │ │
│ ├─────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────┬─────────────────┬─────────────────┤ │
│ │Антибактериальная│ Другая медикаментозная │ ЛФК и др. виды │ Стационарное │ Санаторное │ │
│ │ терапия │ терапия │ восстановительного │ │ │ │
│ │ │ │ лечения │ │ │ │
│ ├─────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤ │
│ │ ┌─┐┌─┐ │┌─┐┌─┐ ┌─┐ │ ┌─┐┌─┐ │ ┌─┐┌─┐ │ ┌─┐┌─┐ │ │
│ │ │ ││ │ курс ││ ││ │ курс │ │ постоянно│ │ ││ │ курс │ │ ││ │ раз │ │ ││ │ раз │ │
│ │ └─┘└─┘ │└─┘└─┘ └─┘ │ └─┘└─┘ │ └─┘└─┘ │ └─┘└─┘ │ │
│ └─────────────────┴─────────────────────────┴───────────────────────┴─────────────────┴─────────────────┘ │
│┌──┐ ┌─┐ ┌─┐ │
││25│ Потребность в медико-педагогической коррекции в образовательном учреждении: │ │ Да │ │ Нет │
│└──┘ └─┘ └─┘ │
│┌──┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐ ┌─┐ │
││26│ В случае Дата смерти │ ││ │-│ ││ │-│2││0││ ││ │ Основная причина │ ││ ││ │ │ │ │
││ │ смерти: (дд-мм-гггг) │ ││ │ │ ││ │ │ ││ ││ ││ │ смерти │ ││ ││ │.│ │ │
│└──┘ └─┘└─┘ └─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘ └─┘ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘