blanki-zdravoohranenie-Karta_doneseniya_o_sluchae_materinskoj_smerti_Uchetnaya_forma_N_003U-MS
Карта донесения о случае материнской смерти. Учетная форма N 003/У-МС
________________________________________________________________________________
Приложение N 1 к Приказу Минздравсоцразвития России от 23 июня 2006 г. N 500
Медицинская документация
Учетная форма N 003/у-МС
Утверждена
Приказом
Минздравсоцразвития России
от 23 июня 2006 г. N 500
КАРТА ДОНЕСЕНИЯ О СЛУЧАЕ МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТИ
Место смерти _____________________________________________________
Место постоянного проживания _____________________________________
Дата смерти: число __________ месяц _______________ год __________
Ф.И.О. ________________________________ Возраст (полных лет) _____
-----------------------------------------------------------------
¦ N ¦ ¦Шифр¦
¦п/п ¦ ¦ ¦
+----+------------------------------------------------------+----+
¦1 ¦ЖИТЕЛЬНИЦА: 0 - нет данных; 1 - город; 2 - село ¦ ¦
+----+------------------------------------------------------+----+
¦2 ¦ВОЗРАСТ ЖЕНЩИНЫ (лет): 0 - нет данных; 1 - до 14 лет; ¦ ¦
¦ ¦2 - 15 - 16; 3 - 17; 4 - 18 - 19; 5 - 20 - 24; ¦ ¦
¦ ¦6 - 25 - 29; 7 - 30 - 34; 8 - 35 - 39; 9 - 40 - 44; ¦ ¦
¦ ¦10 - 45 - 49; 11 - 50 и более ¦ ¦
+----+------------------------------------------------------+----+
¦3 ¦СОЦИАЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ: 0 - нет данных; 1 - занятая, в ¦ ¦
¦ ¦т.ч. в отрасли: 1.1 - сельского хозяйства, 1.2 - обра-¦ ¦
¦ ¦батывающего производства, 1.3 - торговли, 1.4 - финан-¦ ¦
¦ ¦совой деятельности, 1.5 - образования, 1.6 - здраво- ¦ ¦
¦ ¦охранения, 1.7 - прочее: __________; 2 - безработная; ¦ ¦
¦ ¦3 - школьница; 4 - студентка ВУЗа; 5 - учащаяся учреж-¦ ¦
¦ ¦дения среднего профессионального образования; 6 - пен-¦ ¦
¦ ¦сионер по инвалидности: 6.1 - с детства, 6.2 - профес-¦ ¦
¦ ¦сиональное заболевание, 6.3 - общее заболевание; ¦ ¦
¦ ¦7 - домохозяйка; 8 - прочее: _______________ ¦ ¦
+----+------------------------------------------------------+----+
¦4 ¦ОБРАЗОВАНИЕ: 0 - нет данных; 1 - высшее профессиональ-¦ ¦
¦ ¦ное; 2 - неполное высшее профессиональное; 3 - среднее¦ ¦
¦ ¦профессиональное (среднее специальное); 4 - начальное ¦ ¦
¦ ¦профессиональное (профессионально-техническое); 5 - ¦ ¦
¦ ¦среднее (полное) общее; 6 - основное общее (неполное ¦ ¦
¦ ¦среднее); 7 - начальное ¦ ¦
+----+------------------------------------------------------+----+
¦5 ¦СЕМЕЙНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ (БРАЧНОЕ СОСТОЯНИЕ): ¦ ¦
¦ ¦0 - нет данных; 1 - состоит в зарегистрированном бра- ¦ ¦
¦ ¦ке; 2 - состоит в незарегистрированном браке; 3 - вдо-¦ ¦
¦ ¦ва; 4 - разведена; 5 - никогда не состояла в браке ¦ ¦
¦ ¦(одинокая) ¦ ¦
+----+------------------------------------------------------+----+
¦6 ¦ЖИЛИЩНЫЕ УСЛОВИЯ: 0 - нет данных; 1 - проживает в от- ¦ ¦
¦ ¦дельной квартире (доме); 2 - в коммунальной квартире; ¦ ¦
¦ ¦3 - в общежитии; 4 - жилье снимает; 5 - бездомная; ¦ ¦
¦ ¦6 - прочее: ________________ ¦ ¦
+----+------------------------------------------------------+----+
¦7 ¦ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ: 0 - нет данных; 1 - отсутствуют; ¦ ¦
¦ ¦2 - курение; 3 - алкоголизм; 4 - наркомания; 5 - ток- ¦ ¦
¦ ¦сикомания; 6 - прочее: _______________ ¦ ¦
+----+------------------------------------------------------+----+
¦8 ¦ОТНОШЕНИЕ К ДАННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ: 0 - нет данных; ¦ ¦
¦ ¦1 - беременность желательная; 2 - беременность ¦ ¦
¦ ¦нежелательная ¦ ¦
+----+------------------------------------------------------+----+
¦9 ¦ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ВРЕДНОСТИ: 0 - нет данных; 1- от- ¦ ¦
¦ ¦сутствуют; 2 - контакт с вредными факторами: 2.1 - ¦ ¦
¦ ¦химическими, 2.2 - биологическими, 2.3 - физическими, ¦ ¦
¦ ¦2.4 - психоэмоциональное напряжение, 2.5 - радиацион- ¦ ¦
¦ ¦ное излучение, 2.6 - работа с компьютером, 2.7 - ¦ ¦
¦ ¦прочие: _______________ ¦ ¦
+----+------------------------------------------------------+----+
¦10 ¦ПЕРЕВОД С РАБОТЫ С ВРЕДНЫМИ ФАКТОРАМИ: 0 - нет данных;¦ ¦
¦ ¦1 - переводилась: 1.1 - до 12 недель беременности, ¦ ¦
¦ ¦1.2 - до 22 недель беременности, 1.3 - до 30 недель ¦ ¦
¦ ¦беременности; 2 - не переводилась; 3 - отказалась от ¦ ¦
¦ ¦перевода: 4 - прочее: _____________ ¦ ¦
+----+------------------------------------------------------+----+
¦11 ¦НАБЛЮДЕНИЕ БЕРЕМЕННОЙ: 0 - нет данных; 1 - не наблюда-¦ ¦
¦ ¦лась; 2 - средним медицинским работником: 2.1 - меди- ¦ ¦
¦ ¦цинской сестрой, 2.2 - акушеркой, 2.3 - фельдшером; ¦ ¦
¦ ¦3 - врачом: 3.1 - акушером-гинекологом, 3.2 - семей- ¦ ¦
¦ ¦ным; 4 - совместное наблюдение; 5 - прочее: _________ ¦ ¦
+----+------------------------------------------------------+----+
¦12 ¦ПЕРВАЯ ЯВКА ПО БЕРЕМЕННОСТИ: 0 - нет данных; 1 - не ¦ ¦
¦ ¦наблюдалась; 2 - до 12 недель; 3 - 13 - 21 недель; ¦ ¦
¦ ¦4 - 22 - 27 недель; 5 - 28 и более недель ¦ ¦
+----+------------------------------------------------------+----+
¦13 ¦МЕСТО НАБЛЮДЕНИЯ: 0 - нет данных; 1 - ФАП; 2 - СВА, ¦ ¦
¦ ¦УБ, РБ; 3 - ЦРБ; 4 - ЖК: 4.1 - при родильном доме, ¦ ¦
¦ ¦4.2 - при поликлинике, 4.3 - при перинатальном центре,¦ ¦
¦ ¦4.4 - самостоятельная; 5 - коммерческая организация; ¦ ¦
¦ ¦6 - прочее: _______________ ¦ ¦
+----+------------------------------------------------------+----+
¦14 ¦ПАРИТЕТ БЕРЕМЕННОСТИ: 0 - нет данных; 1 - первая; 2 - ¦ ¦
¦ ¦вторая; 3 - третья; 4 - четвертая; 5 - пятая и более ¦ ¦
+----+------------------------------------------------------+----+
¦15 ¦ИСХОДЫ ПРЕДЫДУЩИХ БЕРЕМЕННОСТЕЙ: 0 - нет данных; ¦ ¦
¦ ¦1 - аборт: 1.1 - самопроизвольный, 1.2 - медицинский, ¦ ¦
¦ ¦1.3 - криминальный, 1.4 - неуточненный, 1.5 - по меди-¦ ¦
¦ ¦цинским показаниям, 1.6 - по социальным показаниям; ¦ ¦
¦ ¦2 - внематочная беременность; 3 - роды, 4 - данная ¦ ¦
¦ ¦беременность первая ¦ ¦
+----+------------------------------------------------------+----+
¦16 ¦ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: 0 - нет данных; 1 - от-¦ ¦
¦ ¦сутствуют; 2 - сердечно-сосудистой системы: 2.1 - ги- ¦ ¦
¦ ¦пертоническая болезнь, 2.2 - пороки сердца, 2.3 - ва- ¦ ¦
¦ ¦рикозная болезнь, 2.4 - другие; 3 - органов дыхания; ¦ ¦
¦ ¦4 - крови: 4.1 - анемия, 4.2 - другие; 5 - мочевыдели-¦ ¦
¦ ¦тельной системы; 6 - органов пищеварения; 7 - эндок- ¦ ¦
¦ ¦ринной системы: 7.1 - ожирение, 7.2 - сахарный диабет,¦ ¦
¦ ¦7.3 - заболевания щитовидной железы; 8 - инфекционные:¦ ¦
¦ ¦8.1 - ВИЧ, 8.2 - туберкулез, 8.3 - гепатиты А, В, С; ¦ ¦
¦ ¦9 - аллергические; 10 - онкологические; 11 - нервно- ¦ ¦
¦ ¦психические; 12 - наркомания; 13 - алкоголизм; ¦ ¦
¦ ¦14 - прочие: _______________ ¦ ¦
+----+------------------------------------------------------+----+
¦17 ¦ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЫЯВЛЕНЫ: 0 - нет дан- ¦ ¦
¦ ¦ных; 1 - до беременности; 2 - во время беременности; ¦ ¦
¦ ¦3 - во время родов; 4 - после родов; 5 - при аутопсии ¦ ¦
+----+------------------------------------------------------+----+
¦18 ¦ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: 0 - нет данных; 1 - от- ¦ ¦
¦ ¦сутствуют; 2 - воспалительные заболевания, в т.ч. ¦ ¦
¦ ¦2.1 - ИППП; 3 - эндометриоз; 4 - эрозия шейки матки; ¦ ¦
¦ ¦5 - нарушения менструаций; 6 - привычное невынашива- ¦ ¦
¦ ¦ние; 7 - бесплодие; 8 - лейомиома матки; 9 - доброка-¦ ¦
¦ ¦чественные новообразования яичников; 10 - злокачест- ¦ ¦
¦ ¦венные новообразования половых органов; 11 - прочие: ¦ ¦
¦ ¦______________; 12 - перенесенные операции на органах ¦ ¦
¦ ¦малого таза: 12.1 - полостные ______________________, ¦ ¦
¦ ¦12.2 - лапароскопия ________________________________, ¦ ¦
¦ ¦12.3 - на шейке матки, влагалище ____________________ ¦ ¦
+----+------------------------------------------------------+----+
¦19 ¦ОСЛОЖНЕНИЯ ПРЕДЫДУЩИХ БЕРЕМЕННОСТЕЙ: 0 - нет данных; ¦ ¦
¦ ¦1 - данная беременность первая; 2 - не было; 3 - ток- ¦ ¦
¦ ¦сикоз беременности: 3.1 - отеки, протеинурия, гипер- ¦ ¦
¦ ¦тензивные расстройства, 3.2 - преэклампсия, эклампсия;¦ ¦
¦ ¦4 - кровотечение; 5 - перинатальные потери; 6 - кеса-¦ ¦
¦ ¦рево сечение; 7 - другие родоразрешаюшие операции; ¦ ¦
¦ ¦8 - прочие: ________________ ¦ ¦
+----+------------------------------------------------------+----+
¦20 ¦ОСЛОЖНЕНИЯ И ФАКТОРЫ РИСКА ДАННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ: ¦ ¦
¦ ¦0 - нет данных; 1 - без осложнений; 2 - угрожающий ¦ ¦
¦ ¦аборт; 3 - ранний токсикоз; 4 - токсикоз беременности:¦ ¦
¦ ¦4.1 - отеки, протеинурия, гипертензивные расстройства,¦ ¦
¦ ¦4.2 - преэклампсия, эклампсия; 5 - венозные осложне- ¦ ¦
¦ ¦ния; 6 - инфекции мочеполовых путей; 7 - анемия; 8 - ¦ ¦
¦ ¦многоплодие; 9 - тазовое предлежание; 10 - косое и ¦ ¦
¦ ¦поперечное положение плода; 11 - ФПП; 12 - гипоксия ¦ ¦
¦ ¦плода; 13 - ВЗРИ; 14 - анатомически узкий таз; 15 - ¦ ¦
¦ ¦рубец на матке; 16 - многоводие; 17 - маловодие; 18 - ¦ ¦
¦ ¦предлежание, низкое прикрепление плаценты; 19 - ПОНРП;¦ ¦
¦ ¦20 - угрожающие преждевременные роды; 21 - перенаши- ¦ ¦
¦ ¦вание беременности; 22 - прочие: ________________ ¦ ¦
+----+------------------------------------------------------+----+
¦21 ¦ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ: 0 - нет данных; ¦ ¦
¦ ¦1 - в госпитализации не нуждалась; 2 - госпитализация ¦ ¦
¦ ¦во время беременности: 2.1 - однократная, 2.2 - много-¦ ¦
¦ ¦кратная; 3 - отказалась от госпитализации; 4 - госпи- ¦ ¦
¦ ¦тализация для родоразрешения: 4.1 - плановая, 4.2 - ¦ ¦
¦ ¦экстренная; 5 - прочее: ___________________ ¦ ¦
+----+------------------------------------------------------+----+
¦22 ¦ЛПУ, ГДЕ ЗАВЕРШИЛАСЬ БЕРЕМЕННОСТЬ: 0 - нет данных; ¦ ¦
¦ ¦1 - УБ, РБ; 2 - ЦРБ; 3 - родильный дом (отделение): ¦ ¦
¦ ¦3.1 - городской больницы (МУЗ), 3.2 - республиканской,¦ ¦
¦ ¦краевой, областной больницы (ГУЗ); 4 - перинатальный ¦ ¦
¦ ¦центр: 4.1 - городской (МУЗ), 4.2 - республиканский, ¦ ¦
¦ ¦краевой, областной (ГУЗ); 5 - НИИ, клиника ВУЗа; ¦ ¦
¦ ¦6 - базовые учреждения кафедр акушерства и гинеколо- ¦ ¦
¦ ¦гии; 7 - др. ЛПУ ____________; 8 - вне ЛПУ; ¦ ¦
¦ ¦9 - прочее: ______________ ¦ ¦
+----+------------------------------------------------------+----+
¦23 ¦СРОК ГЕСТАЦИИ НА МОМЕНТ ЗАВЕРШЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ: ¦ ¦
¦ ¦0 - нет данных; 1 - указать срок в неделях ¦ ¦
+----+------------------------------------------------------+----+
¦24 ¦СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ: 0 - нет данных; 1 - удов- ¦ ¦
¦ ¦летворительное; 2 - средней тяжести; 3 - тяжелое; ¦ ¦
¦ ¦4 - крайне тяжелое; 5 - агональное ¦ ¦
+----+------------------------------------------------------+----+
¦25 ¦ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ПРЕБЫВАНИЯ БОЛЬНОЙ В СТАЦИОНАРЕ ДО ¦ ¦
¦ ¦ЛЕТАЛЬНОГО ИСХОДА: 0 - смерть наступила до поступления¦ ¦
¦ ¦в стационар; 1 - до 3 часов; 2 - от 3 до 6 часов; ¦ ¦
¦ ¦3 - от 6 до 12 часов; 4 - от 12 до 24 часов; 5 - от 1 ¦ ¦
¦ ¦до 2 суток; 6 - 2 - 5 суток; 7 - 6 - 10 суток; 8 - 11 ¦ ¦
¦ ¦- 20 суток; 9 - более 20 суток; 10 - прочая: ________ ¦ ¦
+----+------------------------------------------------------+----+
¦26 ¦ОСЛОЖНЕНИЯ АБОРТА ИЛИ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ: ¦ ¦
¦ ¦0 - нет данных; 1 - инфекции половых путей и тазовых ¦ ¦
¦ ¦органов: 1.1 - эндометрит, 1.2 - тазовый перитонит, ¦ ¦
¦ ¦1.3 - сепсис, 1.4 - септический шок; 2 - кровотечение;¦ ¦
¦ ¦3 - акушерская эмболия: 3.1 - воздушная, 3.2 - ЭОВ, ¦ ¦
¦ ¦3.3 - ТЭЛА; 4 - почечная недостаточность; 5 - повреж- ¦ ¦
¦ ¦дения матки и/или шейки матки; 6 - повреждения смежных¦ ¦
¦ ¦оранов; 7 - гиперосмолярная кома; 8 - анестезиолого- ¦ ¦
¦ ¦реанимационные осложнения; 9 - анафилактический шок ¦ ¦
¦ ¦(кроме реакции на анестетики); 10 - прочие: _________ ¦ ¦
+----+------------------------------------------------------+----+
¦27 ¦ОСЛОЖНЕНИЯ ДАННЫХ РОДОВ И ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА: ¦ ¦
¦ ¦0 - нет данных; 1 - осложнений не было; 2 - преждевре-¦ ¦
¦ ¦менные роды; 3 - нарушения родовой деятельности: ¦ ¦
¦ ¦3.1 - слабость родовой деятельности, 3.2 - быстрые и ¦ ¦
¦ ¦стремительные роды, 3.3 - дискоординация родовой дея- ¦ ¦
¦ ¦тельности; 4 - косое или поперечное положение плода; ¦ ¦
¦ ¦5 - тазовое предлежание плода; 6 - клинически узкий ¦ ¦
¦ ¦таз; 7 - гипоксия плода: 7.1 - острая, 7.2 - хроничес-¦ ¦
¦ ¦кая; 8 - кровотечение: 8.1 - при ПОНРП, 8.2 - при ¦ ¦
¦ ¦предлежании плаценты, 8.3 - в III периоде родов, 8.4 -¦ ¦
¦ ¦гипотоническое, 8.5 - коагулопатическое; 9 - геморра- ¦ ¦
¦ ¦гический шок; 10 - токсикоз беременности: 10.1 - оте- ¦ ¦
¦ ¦ки, протеинурия, гипертензивные расстройства, 10.2 - ¦ ¦
¦ ¦преэклампсия, эклампсия; 11 - разрыв матки: 11.1 - са-¦ ¦
¦ ¦мопроизвольный, 11.2 - насильственный; 12 - гнойно- ¦ ¦
¦ ¦септические осложнения: 12.1 - эндометрит, 12.2 - пе- ¦ ¦
¦ ¦ритонит, 12.3 - сепсис, 12.4 - септический шок; 13 - ¦ ¦
¦ ¦венозные осложнения; 14 - акушерская эмболия: 14.1 - ¦ ¦
¦ ¦воздушная, 14.2 - ЭОВ, 14.3 - ТЭЛА; 15 - анестезиоло- ¦ ¦
¦ ¦го-реанимационные осложнения; 16 - анафилактический ¦ ¦
¦ ¦шок (кроме реакции на анестетики); 17 - прочие: ______¦ ¦
¦ ¦______________________________________________________¦ ¦
¦ ¦______________________________________________________¦ ¦
+----+------------------------------------------------------+----+
¦28 ¦ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА: 0 - нет данных; 1 - не ¦ ¦
¦ ¦оперирована; 2 - внематочная беременность: 2.1 - лапа-¦ ¦
¦ ¦ротомия, 2.2 - лапароскопия; 3 - методы аборта: ¦ ¦
¦ ¦3.1 - медикаментозный и ранние сроки, 3.2 - вакуум- ¦ ¦
¦ ¦аспирация, 3.3 - кюретаж, 3.4 - интраамниальное введе-¦ ¦
¦ ¦ние гипертонического раствора, 3.5 - введение проста- ¦ ¦
¦ ¦гландинов, 3.6 - введение др. лекарственных средств; ¦ ¦
¦ ¦4 - малое кесарево сечение; 5 - кесарево сечение: 5.1 ¦ ¦
¦ ¦- экстренное, 5.2 - плановое, 5.3 - с миомэктомией, ¦ ¦
¦ ¦5.4 - с вмешательством на придатках; 6 - акушерские ¦ ¦
¦ ¦щипцы; 7 - вакуум-экстракция; 8 - плодоразрушающая ¦ ¦
¦ ¦операция; 9 - ручное отделение плаценты и выделение ¦ ¦
¦ ¦последа; 10 - ручное обследование стенок матки; 11 - ¦ ¦
¦ ¦надвлагалищная ампутация матки: 11.1 - в родах, 11.2 -¦ ¦
¦ ¦после родов через ___ часов, ___ суток; 12 - экстирпа-¦ ¦
¦ ¦ция матки: 12.1 - в родах, 12.2 - после родов через ¦ ¦
¦ ¦___ часов, ___ суток; 13 - (ре)лапаротомия: 13.1 - в ¦ ¦
¦ ¦связи с кровотечением; 13.2 - в связи с септическими ¦ ¦
¦ ¦осложнениями; 14 - перевязка внутренних подвздошных ¦ ¦
¦ ¦артерий; 15 - другие операции и пособия: ____________ ¦ ¦
+----+------------------------------------------------------+----+
¦29 ¦ИСХОДЫ ДАННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ (СМЕРТЬ НАСТУПИЛА ПОСЛЕ): ¦ ¦
¦ ¦0 - нет данных; 1 - внематочная беременность; 2 - ¦ ¦
¦ ¦аборт: 2.1 - самопроизвольный, 2.2 - медицинский по ¦ ¦
¦ ¦желанию женщины, в том числе 2.3 - аборт в ранние сро-¦ ¦
¦ ¦ки, 2.4 - по медицинским показаниям, 2.5 - по социаль-¦ ¦
¦ ¦ным показаниям, 2.6 - криминальный, 2.7 - неуточнен- ¦ ¦
¦ ¦ный, 2.8 - искусственный медицинский аборт (в ЛПУ), ¦ ¦
¦ ¦2.9 - аборт, начавшийся вне ЛПУ; 3 - умерла беременной¦ ¦
¦ ¦до 28 недель: 3.1 - до 12 недель, 3.2 - 13 - 21 не- ¦ ¦
¦ ¦дель, 3.3 - 22 - 27 недель; 4 - умерла беременной пос-¦ ¦
¦ ¦ле 28 недель, во время родов, после родов: 4.1 - бере-¦ ¦
¦ ¦менной свыше 28 недель, 4.2 - во время родов, 4.3 - в ¦ ¦
¦ ¦послеродовом периоде (указать часы, дни) ___________ ;¦ ¦
¦ ¦5 - прочие: ________________ ¦ ¦
+----+------------------------------------------------------+----+
¦30 ¦ЛПУ, ГДЕ ПРОИЗОШЛА СМЕРТЬ: 0 - нет данных; 1 - УБ, РБ;¦ ¦
¦ ¦2 - ЦРБ; 3 - родильный дом (отделение): 3.1 - городс- ¦ ¦
¦ ¦кой больницы (МУЗ), 3.2 - республиканской, краевой, ¦ ¦
¦ ¦областной больницы (ГУЗ); 4 - перинатальный центр: 4.1¦ ¦
¦ ¦- городской (МУЗ), 4.2 - республиканский, краевой, об-¦ ¦
¦ ¦ластной (ГУЗ); 5 - НИИ, клиника ВУЗа; 6 - базовые уч- ¦ ¦
¦ ¦реждения кафедр акушерства и гинекологии; 7 - др. ЛПУ ¦ ¦
¦ ¦_______________; 8 - вне ЛПУ; 9 - прочие: _________; ¦ ¦
¦ ¦10 - поступила в данное ЛПУ: 10.1 - из дома (ранее вы-¦ ¦
¦ ¦писана), 10.2 - переведена из другого ЛПУ (указать ¦ ¦
¦ ¦тип ЛПУ): _______________________________ ¦ ¦
+----+------------------------------------------------------+----+
¦31 ¦ОСНОВНАЯ ПРИЧИНА СМЕРТИ: 0 - нет данных; 1 - кровоте- ¦ ¦
¦ ¦чение; 2 - токсикоз беременности; 3 - сепсис (кроме ¦ ¦
¦ ¦экстрагенитального); 4 - разрыв матки; 5 - акушерская ¦ ¦
¦ ¦эмболия: 5.1 - воздушная, 5.2 - ЭОВ, 5.3 - ТЭЛА; 6 - ¦ ¦
¦ ¦анестезиолого-реанимационные осложнения: 6.1 - дефекты¦ ¦
¦ ¦анестезии (наркоза), 6.2 - дефекты реанимации, 6.3 - ¦ ¦
¦ ¦дефекты инфузионно-трансфузионной терапии; 7 - экстра-¦ ¦
¦ ¦генитальные заболевания; 8 - прочие причины акушерской¦ ¦
¦ ¦смерти: _______________________ ¦ ¦
+----+------------------------------------------------------+----+
¦32 ¦НЕПОСРЕДСТВЕННАЯ ПРИЧИНА СМЕРТИ: 0 - нет данных; ¦ ¦
¦ ¦1 - кровоизлияние в мозг; 2 - отек мозга; 3 - отек ¦ ¦
¦ ¦легких; 4 - острая почечно-печеночная недостаточность;¦ ¦
¦ ¦5 - острая сердечно-сосудистая недостаточность; 6 - ¦ ¦
¦ ¦геморрагический шок; 7 - септический шок; 8 - др. виды¦ ¦
¦ ¦шока; 9 - полиорганная недостаточность; 10 - реанима- ¦ ¦
¦ ¦ционная болезнь; 11 - прочие: ___________________ ¦ ¦
+----+------------------------------------------------------+----+
¦ ¦ ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ¦ ¦
+----+------------------------------------------------------+----+
¦33 ¦ОШИБКИ НА УРОВНЕ АМБУЛАТОРНОЙ ПОМОЩИ: ¦ ¦
¦ ¦0 - неизвестно; ¦ ¦
¦ ¦1 - не наблюдалась; ¦ ¦
¦ ¦2 - дефектов не выявлено; ¦ ¦
¦ ¦3 - отсутствие динамического наблюдения (указать при- ¦ ¦
¦ ¦чину) ______________________________________________; ¦ ¦
¦ ¦4 - отсутствие профилактики акушерских осложнений; ¦ ¦
¦ ¦5 - недостатки диагностики осложнения беременности: ¦ ¦
¦ ¦5.1 - неполная, 5.2 - запоздалая; ¦ ¦
¦ ¦6 - недостатки диагностики экстрагенитального заболе- ¦ ¦
¦ ¦вания: 6.1 - неполная, 6.2 - запоздалая; ¦ ¦
¦ ¦7 - недостатки обследования: 7.1 - не обследована, 7.2¦ ¦
¦ ¦- неполное лабораторно-инструментальное обследование; ¦ ¦
¦ ¦7.3 - недостатки консультативной помощи смежных спе- ¦ ¦
¦ ¦циалистов; ¦ ¦
¦ ¦8 - неадекватная терапия; ¦ ¦
¦ ¦9 - отсутствие госпитализации: 9.1 - во время беремен-¦ ¦
¦ ¦ности, 9.2 - дородовой; ¦ ¦
¦ ¦10 - запоздалая госпитализация; ¦ ¦
¦ ¦11 - прочие: _________________________________________¦ ¦
+----+------------------------------------------------------+----+
¦34 ¦ОШИБКИ НА УРОВНЕ СТАЦИОНАРА: ¦ ¦
¦ ¦0 - нарушение транспортировки до помещения в стацио- ¦ ¦
¦ ¦нар; ¦ ¦
¦ ¦1 - дефектов не выявлено; ¦ ¦
¦ ¦2 - дефекты госпитализации: 2.1 - госпитализирована не¦ ¦
¦ ¦в профильный стационар (отделение), 2.2 - нарушение ¦ ¦
¦ ¦перемещения внутри стационара, 2.3 - не госпитализиро-¦ ¦
¦ ¦вана в стационар высокой степени риска; 2.4 - задержка¦ ¦
¦ ¦с переводом в другой стационар (отделение); ¦ ¦
¦ ¦3 - досрочная выписка из стационара при предыдущих ¦ ¦
¦ ¦госпитализациях, в т.ч. 3.1 - во время беременности, ¦ ¦
¦ ¦3.2 - после родов (аборта, внематочной беременности); ¦ ¦
¦ ¦4 - недостатки диагностики: 4.1 - неполная, 4.2 - не- ¦ ¦
¦ ¦своевременная, 4.3 - недооценка тяжести состояния, ¦ ¦
¦ ¦4.4 - отсутствие динамического наблюдения, 4.5 - недо-¦ ¦
¦ ¦оценка величины кровопотери, 4.6 - ошибка в диагнозе; ¦ ¦
¦ ¦5 - не установлен диагноз: 5.1 - осложнения беремен- ¦ ¦
¦ ¦ности, 5.2 - осложнения родов, 5.3 - осложнения после-¦ ¦
¦ ¦родового периода, 5.4 - осложнения аборта, 5.5 - ос- ¦ ¦
¦ ¦ложнения внематочной беременности, 5.6 - экстрагени- ¦ ¦
¦ ¦тального заболевания; ¦ ¦
¦ ¦6 - недостатки обследования: 6.1 - недоучет анамнести-¦ ¦
¦ ¦ческих и клинических данных, 6.2 - недоучет или пере- ¦ ¦
¦ ¦оценка данных лабораторно-инструментального обследова-¦ ¦
¦ ¦ния, 6.3 - недостаточность консультативной помощи вы- ¦ ¦
¦ ¦сококвалифицированных специалистов, 6.4 - недоучет или¦ ¦
¦ ¦переоценка заключений консультантов; ¦ ¦
¦ ¦7 - неадекватная терапия: 7.1 - инфузионно-трансфу- ¦ ¦
¦ ¦зионная, 7.2 - антибактериальная, 7.3 - неадекватное ¦ ¦
¦ ¦лечение акушерских осложнений, 7.4 - несвоевременное ¦ ¦
¦ ¦восполнение кровопотери; ¦ ¦
¦ ¦8 - своевременно не поставлен вопрос о прерывании бе- ¦ ¦
¦ ¦ременности или ее пролонгировании: 8.1 - до 12 недель,¦ ¦
¦ ¦8.2 - 13 - 21 недель, 8.3 - 22 - 27 недель, 8.4 - свы-¦ ¦
¦ ¦ше 28 недель, 8.5 - запоздалое родоразрешение; ¦ ¦
¦ ¦9 - неправильный выбор метода завершения беременности:¦ ¦
¦ ¦9.1 - до 12 недель, 9.2 - 13 - 21 недель, 9.3 - 22 - ¦ ¦
¦ ¦27 недель, 9.4 - родоразрешения; ¦ ¦
¦ ¦10 - оказание помощи без участия смежных специалистов;¦ ¦
¦ ¦11 - недостатки при проведении оперативного вмеша- ¦ ¦
¦ ¦тельства: 11.1 - запоздалое оперативное вмешательство,¦ ¦
¦ ¦11.2 - неадекватный объем и метод оперативного вмеша- ¦ ¦
¦ ¦тельства, 11.3 - технические дефекты при операции, ¦ ¦
¦ ¦11.4 - операции без должных показаний, 11.5 - отсутст-¦ ¦
¦ ¦вие профилактики возможных осложнений; ¦ ¦
¦ ¦12 - отсутствие трансфузионных средств; ¦ ¦
¦ ¦13 - отсутствие круглосуточного дежурства: 13,1 - аку-¦ ¦
¦ ¦шера-гинеколога, 13.2 - анестезиолога-реаниматолога, ¦ ¦
¦ ¦13.3 - операционной бригады; ¦ ¦
¦ ¦14 - прочие: ________________________________________ ¦ ¦
+----+------------------------------------------------------+----+
¦35 ¦НЕДОСТАТКИ РЕАНИМАЦИОННО-АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ: ¦ ¦
¦ ¦0 - дефектов нет; ¦ ¦
¦ ¦1 - недостатки, обусловленные техническими погрешнос- ¦ ¦
¦ ¦тями: 1.1 - интубация после неоднократной попытки, 1.2¦ ¦
¦ ¦- перфорация трахеи, 1.3 - интубация в пищевод и др. ¦ ¦
¦ ¦органы, 1.4 - травма при катетеризации подключичной ¦ ¦
¦ ¦вены; ¦ ¦
¦ ¦2 - другие осложнения: 2.1 - аспирационный синдром, ¦ ¦
¦ ¦2.2 - передозировка анестетиков и наркотических ¦ ¦
¦ ¦средств, 2.3 - неправильный выбор метода анестезии, ¦ ¦
¦ ¦2.4 - преждевременная экстубация, 2.5 - реанимационные¦ ¦
¦ ¦мероприятия не в полном объеме, 2.6 - невосполнение ¦ ¦
¦ ¦ОЦК, 2.7 - избыточная инфузионно-трансфузионная ¦ ¦
¦ ¦терапия; ¦ ¦
¦ ¦3 - прочие: _________________________________________ ¦ ¦
+----+------------------------------------------------------+----+
¦36 ¦ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СО СТОРОНЫ ПАЦИЕНТКИ: ¦ ¦
¦ ¦0 - нет замечаний: 1 - во время беременности: 1.1 - не¦ ¦
¦ ¦наблюдалась, 1.2 - однократное посещение, 1.3 - нере- ¦ ¦
¦ ¦гулярное наблюдение, 1.4 - невыполнение рекомендаций ¦ ¦
¦ ¦врача, 1.5 - поздняя первая явка; 2 - криминальное ¦ ¦
¦ ¦вмешательство; 3 - отказ от предложенного прерывания ¦ ¦
¦ ¦беременности по медицинским показаниям; 4 - отказ от ¦ ¦
¦ ¦госпитализации; 5 - задержка с обращением за медицинс-¦ ¦
¦ ¦кой помощью; 6 - самовольный уход из стационара; ¦ ¦
¦ ¦7 - прочая: _________________________________________ ¦ ¦
+----+------------------------------------------------------+----+
¦37 ¦ФАКТОРЫ, КОТОРЫЕ МОГЛИ БЫ ПРЕДОТВРАТИТЬ ЛЕТАЛЬНЫЙ ¦ ¦
¦ ¦ИСХОД: ¦ ¦
¦ ¦1 - своевременная госпитализация пациентки; 2 - со- ¦ ¦
¦ ¦циальное благополучие; 3 - более ранняя диагностика ¦ ¦
¦ ¦патологического состояния; 4 - медико-генетическое ¦ ¦
¦ ¦консультирование; 5 - обследование смежными специа- ¦ ¦
¦ ¦листами: 6 - дополнительные методы исследования (УЗИ, ¦ ¦
¦ ¦рентгенодиагностика и др.); 7 - правильная трактовка ¦ ¦
¦ ¦данных клинических и лабораторных исследований, заклю-¦ ¦
¦ ¦чений консультантов; 8 - своевременное адекватное ле- ¦ ¦
¦ ¦чение, в т.ч. оперативное; 9 - своевременное и рацио- ¦ ¦
¦ ¦нальное прерывание беременности; 10 - квалифицирован- ¦ ¦
¦ ¦ная анестезиолого-реанимационнаи помощь; 11 - квалифи-¦ ¦
¦ ¦кация специалистов; 12 - др. факторы: ________________¦ ¦
+----+------------------------------------------------------+----+
¦38 ¦ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ: ¦ ¦
¦ ¦0 - данных нет; 1 - ятрогенные причины: 1.1 - есть, ¦ ¦
¦ ¦1.2 - нет; 2 - прочие: _______________________________¦ ¦
+----+------------------------------------------------------+ ¦
¦39 ¦ПРЕДОТВРАТИМОСТЬ СМЕРТИ: ¦ ¦
¦ ¦1 - предотвратима; 2 - условно предотвратима; 3 - ¦ ¦
¦ ¦непредотвратима ¦ ¦
----+------------------------------------------------------+-----
ДИАГНОЗ КЛИНИЧЕСКИЙ
Основное заболевание _____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Осложнения основного заболевания _________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания ________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
ДИАГНОЗ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЙ
Основное заболевание _____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Осложнения основного заболевания _________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания ________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
СОВПАДЕНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО И ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА
(ПО ОСНОВНОЙ ПРИЧИНЕ)
- да; 2 - нет: категория расхождения: 3 - вскрытия не было
2.1 - I, 2.2 - II, 2.3 - III;
ОСНОВНАЯ ПРИЧИНА СМЕРТИ
Диагноз и код по МКБ-10 (указать) ________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
ЭКСПЕРТ __________________________________________________________
(Ф.И.О., должность, число и подпись)