karta
Утверждена
Приказом ФМБА России
от 5 марта 2007 г. N 53
КАРТА ДЛЯ ОЦЕНКИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА
РАБОТНИКОВ ВРЕДНЫХ И ОПАСНЫХ ПРОИЗВОДСТВ
(НА ОСНОВЕ ВОЗ, 1995)
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Ф.И.О. _________________________________________________________________________________________ │
│ Профессия ___________________________________________________ │
│Полных лет ┌─┬─┐ Вредный производственный фактор _____________________________ ┌─┐ Стаж работы │
│Пол ├─┼─┘ Индивидуальная доза производственного воздействия ___________ └─┘ во вредных │
│ └─┘ Предприятие _________________________________________________ условиях труда │
│ ЦМСЧ/МСЧ ________________________ Город _____________________ │
├──────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Внеротовое обследование ┌─┐ │Оценка височно-нижнечелюстных суставов │
│0 - нет признаков поражения; └─┘ │СИМПТОМЫ ПРИЗНАКИ ┌─┐ │
│1 - изъязвление (нос, щеки, подбородок, губы);│0 - отсутствие; ┌─┐ 0 - отсутствие; └─┘ │
│2 - новообразования; │1 - проявление └─┘ 1 - болезненность (при пальпации); │
│3 - патология в области верхней и нижней губы;│ 2 - щелканье, хруст (при открывании рта); │
│4 - увеличенные лимфоузлы; │ 3 - ограничение подвижности (открывание < 30 мм) │
│5 - другие припухлости лица и челюстей │ │
├──────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│СОСТОЯНИЕ Слизистая оболочка полости рта ЛОКАЛИЗАЦИЯ │
│0 - нет признаков поражения; │
│1 - доброкачественная опухоль; 0 - красная кайма губ; ┌─┐ │
│2 - злокачественная опухоль; 7 - кандидомикоз; 1 - переходная кладка; └─┘ │
│3 - лейкоплакия; 8 - ксеростомия; ┌─┐ 2 - губы; │
│4 - красный плоский лишай; 9 - хейлит; └─┘ 3 - слизистая щек; │
│5 - стоматит афтозный; 10 - другие заболевания 4 - дно полости рта; │
│6 - стоматит герпетический; 5 - язык; │
│ 6 - твердое и/или мягкое небо; │
│ 7 - альвеолярный гребень/десна │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────┤
│Некариозные поражения │Флюороз зубов │
│Постоянные зубы 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 │0 - норма; ┌─┐ │
│0 - норма; ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐│1 - сомнительный; └─┘ │
│1 - пятнистость; ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤│2 - слабый; │
│2 - гипоплазия; └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘│3 - средний; │
│3 - эрозия эмали; 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 │4 - тяжелый │
│4 - клиновидный дефект; │ ┌─┐ │
│5 - стираемость; │Количество пораженных зубов └─┘ │
│6 - сочетание поражений; │ │
│7 - другие заболевания │ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│СРI (по данным осмотра и ОПГ) │Подвижность зубов │
│ 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 │0 - норма; 3 - III степень; │
│0 - нет признаков ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐│1 - I степень; 4 - IV степень │
│поражения; ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤│2 - II степень; │
│1 - кровоточивость; └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘│ │
│2 - зубной камень; 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 │ 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 │
│3 - карман 4 - 5 мм; │┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐│
│4 - карман 6 мм и более │├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤│
│ │└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘│
│ │ 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│Потеря прикрепления 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 │Уровень гигиены │
│0 - потеря прикрепления ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐│0 - хороший; ┌─┐ │
│не более 3 мм; ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤│1 - удовлетворительный; └─┘ │
│1 - потеря прикрепления └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘│2 - плохой │
│4 - 5 мм; 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 │ │
│2 - потеря прикрепления │ │
│6 - 8 мм; │ │
│3 - потеря прикрепления │ │
│9 - 11 мм │ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│Резорбция зубных перегородок (по ОПГ) │Структура тела нижней челюсти (по ОПГ) │
│0 - норма │0 - норма; ┌─┐ │
│1 - 1/3 длины корня; 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 │1 - остеопороз; └─┘ │
│2 - 1/2 длины корня; ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ │2 - остеосклероз; │
│3 - 2/3 длины корня; ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤ │3 - сочетание очагов остеопороза и остеосклероза; │
│4 - 3/4 длины корня └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ │4 - кисты; │
│ 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 │5 - другие образования │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────┤
│Корневые каналы (по ОПГ) 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 │
│0 - запломбированы качественно; ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐│
│1 - запломбированы не полностью; ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤│
│2 - запломбированные каналы с периапекальными очагами; └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘│
│3 - периапекальные очаги у эндодонтически нелеченных зубов 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────┤
│Смещение зубов 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 │Состояние пародонта │
│0 - отсутствует ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ │0 - норма; │
│смещение; ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤ │1 - гингивит локализованный; ┌─┐ │
│1 - вертикальное; └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ │2 - гингивит генерализованный; └─┘ │
│2 - горизонтальное; 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 │3 - пародонтит локализованный; │
│3 - веерообразное │4 - пародонтит генерализованный; │
│ │5 - пародонтоз │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────┤
│Состояние зубов и необходимое лечение зубы КРИТЕРИИ │
│(по данным осмотра и ОПГ) коронка/корень │
│ 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 0 0 интактный; │
│ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ 1 1 кариес; │
│коронка │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ 2 2 пломба с кариесом; │
│ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤ 3 3 пломба без кариеса; │
│корень │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 4 пломба с неудовлет. качеством │
│ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤ (усадка, отколы, стертость │
│необходимое │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ несоответ., цвета и т.п.); │
│лечение └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ 5 - полностью разруш. коронка (корень);│
│ 6 - удаленный зуб; │
│ 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 7 - непрорезавшийся зуб; │
│ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ 8 - имплантат │
│коронка │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤ │
│корень │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤ │
│необходимое │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│лечение └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ │
│ │
│ НЕОБХОДИМОЕ ЛЕЧЕНИЕ │
│ │
│0 - не требуется лечение; 4 - коронковая вкладка; │
│Р - профилактика кариеса (силанты, фториды); 5 - венир; │
│1 - пломба на одной поверхности; 6 - эндодонтическое лечение пульпита, периодонтита; │
│2 - пломба на двух поверхностях; 7 - ревизия и повторное пломбирование каналов; │
│3 - замена некачественной пломбы; 8 - удаление зуба (периодонтит); │
│ 9 - удаление зуба (пародонтит) │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Необходимое лечение пародонта │
│0 - не требуется; 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 │
│1 - удаление зубных отложений и медикаментозное местное лечение; ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ │
│2 - кюретаж пародонтальных карманов; ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤ │
│3 - лоскутная операция; └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ │
│4 - лоскутная операция с применением остеоматериалов и мембран 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Ортопедический статус │
│0 - протезные конструкции отсутствуют; │
│1 - коронковая вкладка; 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 │
│2 - венир; ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ │
│3 - искусственная коронка; ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤ │
│4 - искусственная коронка на штифтовой вкладке; └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ │
│5 - искусственные зубы в мостовидном протезе; 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 │
│6 - искусственные зубы в частичном или полном съемном протезе; (При объединении коронок между ними выставляется точка) │
│7 - искусственные зубы в бюгельном протезе; │
│8 - адгезионная стекловолоконная шина │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Необходимое протезирование │
│0 - не требуется; │
│1 - коронковая вкладка; │
│2 - венир; 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 │
│3 - искусственная коронка; ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ │
│4 - искусственная коронка на штифтовой вкладке; ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤ │
│5 - искусственные зубы в мостовидном протезе; └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ │
│6 - искусственные зубы в частичном или полном съемном протезе; 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 │
│7 - искусственные зубы в бюгельном протезе; (При объединении коронок между ними выставляется точка) │
│8 - адгезионная стекловолоконная шина │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Необходимые специалисты │
│0 - не требуются; 3 - ортопед; ┌─────────┐ (При сочетании указать несколько соответствующих цифр) │
│1 - терапевт; 4 - хирург; └─────────┘ │
│2 - пародонтолог; 5 - ортодонт; │
│6 - гигиенист стоматологический │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Санация полости рта в предшествующем году ┌─┐ │
│0 - в санации не нуждался; 2 - проводилась частичная санация; └─┘ │
│1 - санация не проводилась; 3 - проведена полная санация │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Дополнительные сведения │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Дата заполнения __________ г.