Карта здорового образа жизни ребенка. Учетная форма № 002-ЦЗ/у-2
Приложение N 8 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 19 августа 2009 г. N 597н (введена Приказом Минздравсоцразвития РФ от 08.06.2010 N 430н)
Учетная форма N 002-ЦЗ/у-2
Штрих-код Утверждена Приказом
Минздравсоцразвития России
от 19 августа 2009 г. N 597н
КАРТА
ЗДОРОВОГО ОБРАЗА ЖИЗНИ РЕБЕНКА N ___
1. Фамилия ________________________________________________________________
2. Имя ____________________________________________________________________
3. Отчество (отчество, если имеется) ______________________________________
4. Дата обращения в центр здоровья ________________________________________
5. Адрес __________________________________________________________________
6. Живет постоянно в городе, селе (нужное подчеркнуть)
7. Серия и номер страхового медицинского полиса обязательного медицинского
страхования _______________________________________________________________
8. Посещает дошкольное образовательное учреждение: нет; да (ясли, детский
сад, ясли-сад) (нужное подчеркнуть)
9. Учится: общеобразовательное учреждение (школа, колледж, гимназия);
школа-интернат, школа при воинской части, учреждение начального или
среднего профессионального образования, другое место обучения (нужное
подчеркнуть)
10. Не учится (указать причину) ____________________
11. Работает: да; нет (нужное подчеркнуть)
1. Показатели состояния здоровья
---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦ Наименование показателя ¦ Годы (вписать) ¦
¦ п/п ¦ +------------------------------+
¦ ¦ ¦ 2010 ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+------------------------------------+------+--------+------+-------+
¦1 ¦Рост ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+------------------------------------+------+--------+------+-------+
¦2 ¦Вес ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+------------------------------------+------+--------+------+-------+
¦3 ¦Частота сердечных сокращений ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+------------------------------------+------+--------+------+-------+
¦4 ¦Частота дыхания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+------------------------------------+------+--------+------+-------+
¦5 ¦Артериальное давление (АД) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+------------------------------------+------+--------+------+-------+
¦6 ¦Прочие показатели: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+------------------------------------+------+--------+------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+------------------------------------+------+--------+------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+------------------------------------+------+--------+------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
------+------------------------------------+------+--------+------+--------
_________________ __________
(подпись врача) (ФИО)
2. Факторы риска развития социально значимых заболеваний
---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦ Наименование показателя ¦ Да ¦ Нет ¦Неизвестно ¦
¦п/п¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------------+--------+------+-----------+
¦1 ¦Наследственность ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(сердечно-сосудистые заболевания, ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦сахарный диабет, онкологические ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦заболевания) ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------------+--------+------+-----------+
¦2 ¦Курение ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------------+--------+------+-----------+
¦3 ¦Избыточный вес ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------------+--------+------+-----------+
¦4 ¦Гипотрофия ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------------+--------+------+-----------+
¦5 ¦Гиподинамия ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------------+--------+------+-----------+
¦6 ¦Стресс ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------------+--------+------+-----------+
¦7 ¦Повышенное АД ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------------+--------+------+-----------+
¦8 ¦Нерациональное питание ¦ ¦ ¦ ¦
----+-----------------------------------------+--------+------+------------
_________________ __________
(подпись врача) (ФИО)
3. Результаты обследований
-------------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦ Наименование ¦ Показатели ¦ Значение ¦В норме ¦ Результат ¦
¦п/п¦ обследования ¦ обследования ¦показателя¦(да/нет)¦обследования¦
+---+------------------------+---------------+----------+--------+------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+---+------------------------+---------------+----------+--------+------------+
¦01 ¦Скрининг-оценка уровня ¦Рост ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦психофизиологического и +---------------+----------+ ¦ ¦
¦ ¦соматического здоровья, ¦Вес ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦функциональных и +---------------+----------+ ¦ ¦
¦ ¦адаптивных резервов ¦Индекс массы ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦организма, параметры ¦тела ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦физического развития +---------------+----------+ ¦ ¦
¦ ¦ ¦Артериальное ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦давление ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +---------------+----------+ ¦ ¦
¦ ¦ ¦Уровень ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦физического ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦развития ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +---------------+----------+ ¦ ¦
¦ ¦ ¦Мышечная сила ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------------+---------------+----------+--------+------------+
¦02 ¦Экспресс-оценка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦состояния сердца по ЭКГ-+---------------+----------+ ¦ ¦
¦ ¦сигналам от конечностей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +---------------+----------+ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------------+---------------+----------+--------+------------+
¦03 ¦Ангиологический скрининг¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦с автоматическим +---------------+----------+ ¦ ¦
¦ ¦измерением ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦систолического +---------------+----------+ ¦ ¦
¦ ¦артериального давления и¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦расчета плече- +---------------+----------+ ¦ ¦
¦ ¦лодыжечного индекса ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +---------------+----------+ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------------+---------------+----------+--------+------------+
¦04 ¦Комплексная детальная ¦Жизненная ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦оценка функций ¦емкость легких ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦дыхательной системы - +---------------+----------+ ¦ ¦
¦ ¦компьютеризированная ¦Форсированная ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦спирометрия ¦жизненная ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦емкость легких ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +---------------+----------+ ¦ ¦
¦ ¦ ¦Объем ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦форсированного ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦выдоха 1 ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +---------------+----------+ ¦ ¦
¦ ¦ ¦Объем ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦форсированного ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦выдоха 1/ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦жизненная ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦емкость легких ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------------+---------------+----------+--------+------------+
¦05 ¦Биоимпедансметрия ¦% воды ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(процентное соотношение +---------------+----------+ ¦ ¦
¦ ¦воды, мышечной и жировой¦% мышечной ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ткани) ¦ткани ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +---------------+----------+ ¦ ¦
¦ ¦ ¦% жировой ткани¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------------+---------------+----------+--------+------------+
¦06 ¦Экспресс-анализ ¦Холестерин ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦определения общего +---------------+----------+ ¦ ¦
¦ ¦холестерина и глюкозы в ¦Глюкоза ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦крови ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------------+---------------+----------+--------+------------+
¦07 ¦Определение токсических ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦веществ в биологических +---------------+----------+ ¦ ¦
¦ ¦средах организма ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +---------------+----------+ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------------+---------------+----------+--------+------------+
¦08 ¦Анализ окиси углерода ¦Содержание CO2 ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦выдыхаемого воздуха с +---------------+----------+ ¦ ¦
¦ ¦определением ¦Содержание ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦карбоксигемоглобина ¦карбоксигемо- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦глобина ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------------+---------------+----------+--------+------------+
¦09 ¦Анализ котинина и других¦Котинин ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦биологических маркеров в+---------------+----------+ ¦ ¦
¦ ¦крови и моче ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +---------------+----------+ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +---------------+----------+ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------------+---------------+----------+--------+------------+
¦10 ¦Смокелайзер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +---------------+----------+ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +---------------+----------+ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------------+---------------+----------+--------+------------+
¦11 ¦Кардиотренажер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +---------------+----------+ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +---------------+----------+ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------------+---------------+----------+--------+------------+
¦12 ¦Пульсоксиметрия ¦Сатурация ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +---------------+----------+ ¦ ¦
¦ ¦ ¦Частота пульса ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +---------------+----------+ ¦ ¦
¦ ¦ ¦Регулярность ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ритма ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------------+---------------+----------+--------+------------+
¦13 ¦Рабочее место гигиениста¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦стоматологического +---------------+----------+ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +---------------+----------+ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----+------------------------+---------------+----------+--------+-------------
4. Результаты осмотров врачей
---------------------------------------------------------------------------
¦ Дата ¦ Врач (ФИО, ¦ Заключение ¦ Рекомендации ¦
¦ ¦ специальность) ¦ ¦ ¦
+---------+------------------------+----------------+---------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+---------+------------------------+----------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+------------------------+----------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----------+------------------------+----------------+----------------------
5. Заключения от экспертных систем о рисках развития хронических
неинфекционных заболеваний
---------------------------------------------------------------------------
¦ Наименование ¦ Наименование ¦Показатель оценки¦ Рекомендации ¦
¦экспертной системы¦ оценки ¦ ¦ ¦
+------------------+-------------------+-----------------+----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+-------------------+-----------------+----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-------------------+-------------------+-----------------+-----------------
6. ИТОГОВАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ
1. Состояние здоровья:
здоров (подчеркнуть)
функциональные отклонения _____________________________________________
выявленные симптомы ___________________________________________________
факторы риска заболеваний _____________________________________________
2. Рекомендации, назначение индивидуальных планов по здоровому образу
жизни и их выполнение:
рекомендации __________________________________________________________
индивидуальный план по здоровому образу жизни _________________________
выполнение индивидуального плана по здоровому образу жизни ____________
3. Школы здоровья:
1) школа профилактики артериальной гипертензии;
2) школа профилактики заболеваний костно-мышечной системы;
3) школа профилактики бронхиальной астмы;
4) школа профилактики сахарного диабета;
5) прочие школы _______________________________________________________
4. Посещение кабинета (зала) лечебной физкультуры: ____________________
5. Направление на дальнейшее обследование:
в лечебно-профилактическое учреждение _________________________________
к врачам-специалистам _________________________________________________
___________________ _______________
(подпись врача) (ФИО)
7. КЛАССИФИКАЦИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
---------------------------------------------------------------------------
¦ Показатели ¦Артериальное давление (АД)¦Артериальное давление (АД) ¦
¦ ¦ систолическое ¦ диастолистолическое ¦
+------------------+--------------------------+---------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+--------------------------+---------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+--------------------------+---------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+--------------------------+---------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+--------------------------+---------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
-------------------+--------------------------+----------------------------
---------------------------------------------------------------------------
¦ Норма сахара крови натощак ¦ 6,1 ммоль/л (Европейские ¦
¦ ¦ рекомендации) ¦
+--------------------------------------+----------------------------------+
¦ Целевой уровень холестерина ¦ менее 5 ммоль/л ¦
---------------------------------------+-----------------------------------
8. РАСЧЕТ ИНДЕКСА МАССЫ ТЕЛА (ИМТ)
Вес (в килограммах)
ИМТ = -------------------------- =
Рост (в метрах) в квадрате
---------------------------------------------------------------------------
¦ норма ¦ 18,5 - 24,9 ¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦ предожирение ¦ 25 - 29,9 ¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦ ожирение I степени ¦ 30 - 34,9 ¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦ ожирение II степени ¦ 35 - 39,9 ¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦ ожирение III степени ¦ 40 и более ¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦ гипотрофия ¦ ¦
--------------------------------+------------------------------------------
Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 19.08.2009 № 597н (с изменениями и дополнениями на 2011 год)