Карта эпидемиологического расследования случая заболевания краснухой или подозрительного на эту инфекцию
Приложение N 1 к СП 3.1.2952-11 "Профилактика кори, краснухи и эпидемического паротита"
Карта
эпидемиологического расследования случая
заболевания краснухой или подозрительного
на эту инфекцию
Заполняется на всех лиц, у которых медицинский работник подозревает
краснуху
--- --- ---
Первичный диагноз: Краснуха ¦ ¦ Корь ¦ ¦ Другой (указать) ¦ ¦ -
--- --- ---
---------------------------------------------------------------------------
A. Идентификация Эпидномер случая краснухи
Фамилия, Имя, Отчество
--- ---
Пол: Мужской ¦ ¦ Женский ¦ ¦
--- ---
Дата рождения, возраст _________________________________
(Число, месяц, год, количество
полных лет и/или месяцев)
Адрес: ____________________________________________________________________
регистрация по месту выявления
местный, приезжий (указать, откуда и когда прибыл) ________________________
(нужное
подчеркнуть)
Дата подачи экстренного извещения ________
ЛПО, подавшее экстренное извещение ________________________________________
Дата заболевания ________________ Дата обращения ________________
Место работы, профессия ________________________________
--- ---
Место учебы ___________________ ДОУ N _______ Неорганиз. ¦ ¦ Неизвестно ¦ ¦
--- ---
Дата последнего посещения места работы, учебы ______________
Вакцинация (название МИБП, дата, доза, серия, срок годности) ______________
Ревакцинация (название МИБП, дата, доза, серия, срок годности) ____________
--- --- ---
Болел ранее краснухой: да ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦, дата заболевания ____
--- --- ---
--- --- ---
Болел ранее корью: да ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦, дата заболевания ________
--- --- ---
--- ---
Госпитализирован: да ¦ ¦ нет ¦ ¦ Дата госпитализации ______________________
--- ---
Место госпитализации ______________________________________________________
---------------------------------------------------------------------------
B. Информация о клинических признаках заболевания (заполняется врачом ЛПО)
Сыпь: дата появления __________ Длительность сохранения (дни) _____________
--- --- ---
Характер сыпи: Пятнисто-папулезная ¦ ¦ Везикулярная ¦ ¦ Другая ¦ ¦
--- --- ---
Место первоначального появления сыпи (подчеркнуть): разгибательные
--- --- --- ---
поверхности конечностей ¦ ¦ спина ¦ ¦ ягодицы ¦ ¦ другое ¦ ¦
--- --- --- ---
--- --- --- ---
Лимфоаденопатия: Есть ¦ ¦ Нет ¦ ¦ Артралгия: Есть ¦ ¦ Нет ¦ ¦
--- --- --- ---
--- ---
Увеличение заднеушных и/или заднешейных лимфоузлов: Есть ¦ ¦ Нет ¦ ¦
--- ---
--- --- ---
Температура: Есть ¦ ¦ Нет ¦ ¦ Неизвестно ¦ ¦ Дата повышения ____________
--- --- ---
Максимальный подъем температуры ________ его продолжительность ____________
--- ---
Летальный исход: Да ¦ ¦ Нет ¦ ¦ Дата смерти _________________
--- ---
---------------------------------------------------------------------------
C. Лабораторные данные. На 4 - 5 день сыпи у больного возьмите образец
сыворотки для подтверждения диагноза. Исследование сыворотки крови
выполняется в лаборатории Регионального центра (РЦ).
Образцы: Кровь 1. Дата взятия ______________
Дата поступления в лабораторию ФБУЗ "ЦГиЭ" _________________
Дата поступления в лабораторию регионального центра
Сыворотка 1. ________________ Результат Дата результата ____________
---
Позитивный ¦ ¦
---
---
Негативный ¦ ¦
---
Кровь 2. Дата взятия ______________
Дата поступления в лабораторию ФБУЗ "ЦГиЭ" _____________________
Дата поступления в лабораторию регионального центра
Сыворотка 2. ________________ Результат Дата результата ____________
---
Позитивный ¦ ¦
---
---
Негативный ¦ ¦
---
D. Возможный источник инфекции
Был ли контакт с больным краснухой или подозрительным на краснуху в период
--- ---
7 - 21 дня перед появлением сыпи (подчеркнуть): да ¦ ¦ нет ¦ ¦
--- ---
---
неизвестно ¦ ¦
---
--- --- ---
Если да ¦ ¦, указать где (семья, ДОУ и пр.), нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦
--- --- ---
Был ли в данном районе хотя бы один случай, подозрительный на краснуху, до
--- --- ---
данного больного: да ¦ ¦, нет ¦ ¦, неизвестно ¦ ¦.
--- --- --- --- ---
Выезжал ли пациент в течение 7 - 21 дней до появления сыпи: да ¦ ¦ нет ¦ ¦
--- ---
---
неизв. ¦ ¦
---
куда? _______________
--- --- ---
Связан ли данный случай с завозным случаем: да ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизв. ¦ ¦
--- --- ---
---
Если да ¦ ¦, указать откуда: субъект РФ ___________ страна ________________
---
---------------------------------------------------------------------------
E. Окончательный диагноз (заполняется врачом ЛПО) _________________________
--- --- --- ---
Краснуха ¦ ¦ Корь ¦ ¦ Аллергическая реакция ¦ ¦ Вакцинальная реакция ¦ ¦
--- --- --- ---
---
Другое ¦ ¦ (указать диагноз) ______________________________________________
---
--- --- ---
форма тяжести: легкая ¦ ¦ средне-тяжелая ¦ ¦ тяжелая ¦ ¦
--- --- ---
Осложнение ________________________________________________________________
--- --- ---
Подтвержден: Лабораторно ¦ ¦ Эпидемиологически ¦ ¦ Клинический диагноз ¦ ¦
--- --- ---
--- --- ---
Импортирован: да ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦ откуда ________________________
--- --- ---
Дата окончательного диагноза ______________________________________________
Дата расследования _____________________ Подпись врача ЛПО ________________
Подпись врача-эпидемиолога ________________________________
Источник - Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 28.07.2011 № 108