karta
Методическое пособие Главного государственного санитарного врача по г. Москве от 13.09.2004 N МосМП 2.1.3.007-04, в котором приведена данная форма, введено в действие с 1 октября 2004 года Приказом Центра госсанэпиднадзора в г. Москве N 128 от 20.10.2004.
Приложение N 5
к Методическому пособию
МосМП 2.1.3.007-04
КАРТА
ЭПИДРАССЛЕДОВАНИЯ СЛУЧАЯ ВНУТРИБОЛЬНИЧНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
ПАРЕНТЕРАЛЬНЫМ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ
Ф.И.О. __________________________. Пол ____. Возраст ___________.
Регистрационный номер ОРУИБ __________________. Дата регистрации в
ОРУИБ ______________. Кем выставлен диагноз (ЛПУ) _______________.
Проживает по адресу (в т.ч. округ, N д.т.) _______________________
_________________________________________________________________.
Группа населения: рабочий, служащий, учащийся, студенты вузов,
работники ДДУ, пищевик, пенсионер, инвалид, не работающий, дети,
школьники, дошкольники, не выяснено (подчеркнуть).
Для медицинских работников (место работы, в т.ч. отделение,
должность, профессия) ____________________________________________
__________________________________________________________________
стаж работы ______________________________________________________
Выявлен (ЛПУ, дата): в ходе плановых медицинских обследований ___;
____________________________________; при обращении за медицинской
помощью _________________________________________________________;
другое __________________________________________________________.
Даты: выявления носительства ___________, заболевания ___________,
появления желтухи ______________, обращения за мед. помощью _____,
установления диагноза _____________, госпитализации _____________,
выписки (смерти) ________________________________________________.
Диспансерное наблюдение проводилось (да - нет и кем) _____________
_________________________________________________________________.
Вид подтвержденного диагноза: КЛ + Э + С; КЛ + С; КЛ + Э; Э + С;
КЛ; С (нужное подчеркнуть).
Серологическое подтверждение (дата и N) _________________________.
Место госпитализации ____________________________________________.
Окончательный диагноз (острый или хронический) __________________.
Сопутствующее заболевание _______________________________________.
Эпидемиологические данные:
1. Иммунизирован(а) ли против гепатита "В": нет, да; 1-кратно,
2-кратно, 3-кратно (нужное подчеркнуть). Даты вакцинации: ________
_________________________________________________________________.
Наименование вакцины ____________________________________________.
Достоверность сведений о вакцинации _____________________________.
2. Лечение или обследование заболевшего за последние 1-6 месяцев
(наименование ЛПУ, АО, адрес, амбулаторно или стационарно, сроки,
отделение, диагноз) ______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
3. Половой путь передачи (для мед. работников) __________________.
4. Инъекционное введение наркотиков (состоит ли на учете) ________
_________________________________________________________________.
5. Результаты работы в очаге:
Выявленные в ходе обследования очага нарушения
противоэпидемического режима, в т.ч. при предыдущих обследованиях
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
Количество контактных а очаге (в т.ч. обследованных на маркеры
ПВГ) ____________________________________________________________.
Проведенные в очаге противоэпидемические мероприятия _____________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
Принятые меры административного воздействия _____________________.
8. Связь заболевания с профессиональной деятельностью (контакты с
больными) ________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
Оформление акта обследования случая профессионального заболевания
_________________________________________________________________.
9. Переливания крови и ее компонентов:
Наименование
препарата
|
Дата
переливания
|
Группа крови
и резус -
фактор
|
N ампулы
(флакона)
|
Место
заготовки
|
Дата
заготовки
|
Ф.И.О.
донора
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10. Виды парентеральных манипуляций и вмешательств (дата):
Место
проведения
|
Операции
кроме,
лапароскопии
|
Лапароскопия
|
Роды, в
т.ч.
кес.
сечение
|
Аборты
|
В/В
инъекции,
система
|
В/В
взятие
крови
|
В/В
инъекции
|
Взятие
крови
из
пальца
|
П/К
инъекция
|
В/M
инъекция
|
Гемодиализ
|
Гемосорбция
|
Плазмаферез
|
Вмешательства
|
Другие
манип.
|
Невыяснено
|
гинеколо-
гическое
|
уроло-
гическое
|
эндоско-
пическое
|
стоматоло-
гическое
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Выводы: __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Роспись, Ф.И.О., должность
и контактный телефон оформившего карту ___________________________