эпид No.
|
|
Дата повторного
осмотра
|
|
|
день
|
месяц
|
год
|
Имя больного
|
Адрес
|
|
Нас. пункт
|
|
Район
|
|
Область
|
Был проведен осмотр через 60 дней?
|
Да
|
Нет
|
Если нет, почему?
Другая причина (укажите)
|
Больной умер
Потерян для дальнейшего
наблюдения
|
|
Результаты осмотра (указать, есть ли остаточные параличи или нет)
|
Да
|
Нет
|
Не изв.
|
Результаты вирусологических исследований:
|
а) полученных вирусологической лабораторией ЦГСЭН
|
1 проба фекалий: 2 проба фекалий:
|
б) полученных в Национальном, региональном центрах по лабораторной диагностике полиомиелита
|
1 проба фекалий: 2 проба фекалий:
|
МЕРОПРИЯТИЯ В ОЧАГЕ
|
Количество контактных ................... из них детей до 5 лет ..................
|
Были ли собраны образцы фекалий у контактных?
|
Да
|
Нет
|
Не изв.
|
Если "ДА", от скольких контактных были собраны образцы?
|
от ...... контактных
|
Количество вакцинированных контактных
|
Медицинское наблюдение (даты)
|
Осмотр контактных
|
здоров
|
ОВП
|
Дезинфекция
|
проводилась
|
не проводилась
|
Окончательный клинический диагноз
(заполняется комиссией по диагностике полиомиелита субъекта Российской Федерации)
|
Осмотр проводил
|
Подпись
|
|
Адрес
|
Телефон
|