ИДЕНТИФИКАЦИЯ
|
эпид No.
|
|
Дата расследования
|
|
|
|
день
|
месяц
|
год
|
ФИО больного
|
Адрес
|
|
Населенный пункт
|
|
Район
|
|
Область
|
|
Дата рождения
|
|
|
|
Если дата рождения не известна -
укажите возраст
|
|
Пол
|
М Ж
|
день
|
месяц
|
год
|
мес.
|
Имя отца
|
Имя матери
|
|
|
|
РЕГИСТРАЦИЯ
|
Дата регистрации случая в органах государственного здравоохранения
|
|
|
|
день
|
месяц
|
год
|
Дата госпитализации больного
|
|
|
|
день
|
месяц
|
год
|
Название лечебного учреждения
|
История болезни No.
|
Клинический диагноз
|
Врач (Ф.И.О.)
|
|
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ И СИМПТОМЫ
|
Дата начала паралича
|
|
|
|
день
|
месяц
|
год
|
Если больной умер, дата смерти
|
|
|
|
день
|
месяц
|
год
|
Укажите, если у больного были в анамнезе параличи, судороги или др. неврологические расстройства:
|
Паралич острый (т.е. быстро прогрессирующий)?
|
Да
|
Нет
|
Не изв.
|
Паралич вялый (т.е. атонический)?
|
Да
|
Нет
|
Не изв.
|
Если паралич не острый и не вялый, прекратите расследование. Диагноз:
|
Если паралич острый и вялый, продолжайте расследование
|
Была температура в начале заболевания (паралича)?
|
Да
|
Нет
|
Не изв.
|
Паралич асимметричный?
|
Да
|
Нет
|
Не изв.
|
Сколько дней прошло от начала паралича до полного его развития?
|
|
Дней
|
Не изв.
|
Место паралича:
|
Лев. нога
|
Да
|
Нет
|
Не изв.
|
Дыхат. мускулатура
Мышцы шеи
Мышцы лица
Другое (укажите)
|
Да
|
Нет
|
Не изв.
|
Прав. нога
|
Да
|
Нет
|
Не изв.
|
Да
|
Нет
|
Не изв.
|
Лев. рука
|
Да
|
Нет
|
Не изв.
|
Да
|
Нет
|
Не изв.
|
Прав. рука
|
Да
|
Нет
|
Не изв.
|
|
Паралич рук
|
проксим.
|
дистальный
|
Оба
|
Нет
|
Не изв.
|
Паралич ног
|
проксим.
|
дистальный
|
Оба
|
Нет
|
Не изв.
|
Пирамидные знаки
|
Да
|
Нет
|
Не изв.
|
Нарушение тазовых органов
|
Да
|
Нет
|
Не изв.
|
Расстройства чувствительности
|
Да
|
Нет
|
Не изв.
|
Походка паретическая
|
Да
|
Нет
|
Не изв.
|
Сухожильные рефлексы
|
Не
изменены
|
Снижены
|
Отсутствуют
|
Изменения ликвора цитоз
белок
|
Да
Да
|
Нет
Нет
|
Не изв.
Не изв.
|
Выезжал ли больной в течение 30 дней до начала паралича в другой населенный пункт
|
Да
|
Нет
|
Не изв.
|
Если да, укажите с
|
|
|
|
по
|
|
|
|
день
|
месяц
|
год
|
день
|
месяц
|
год
|
Если да, куда Страна Область Район Населенный пункт
|
Были ли другие случаи параличей в окружении больного за последние 60 дней
|
Да
|
Нет
|
Не изв.
|
ПРИВИВОЧНЫЙ АНАМНЕЗ
|
Есть ли у больного прививочная карта, доступная во время расследования
|
Да
|
Нет
|
Не изв.
|
Количество доз ОПВ полученных в ходе плановой иммунизации (искл. ОПВО) доз
|
Не изв.
|
Количество дополнительных доз ОПВ, полученных в ходе массовой иммунизации доз
|
Не изв.
|
Дата последней прививки ОПВ
|
|
|
|
день
|
месяц
|
год
|
СБОР ОБРАЗЦОВ СТУЛА
|
Дата взятия первого образца
|
|
|
|
|
день
|
месяц
|
год
|
Дата взятия второго образца
|
|
|
|
|
день
|
месяц
|
год
|
|
|
|
|
Расследование проводил Подпись
|
Не забудьте провести повторный осмотр больного не ранее чем через 60 дней после начала паралича и заполнить часть II
карты эпидрасследования случая полиомиелита и ОВП
|