Карта центра здоровья ребенка. Учетная форма № 025-ЦЗ/у-2
Приложение N 7 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 19 августа 2009 г. N 597н (введена Приказом Минздравсоцразвития РФ от 08.06.2010 N 430н)
______________________
(Наименование центра
здоровья для детей)
______________________
(Адрес центра
здоровья для детей)
----------------------
¦ ¦
¦ ¦ Учетная форма N 025-ЦЗ/у-2
¦ Штрих-код ¦ Утверждена
¦ ¦ Приказом Минздравсоцразвития
¦ ¦ России
¦ ¦ от 19 августа 2009 г. N 597н
---------------------- КАРТА ЦЕНТРА ЗДОРОВЬЯ РЕБЕНКА N ___
I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
1. Дата заполнения ________________________________________________________
2. Поликлиника по месту жительства (прикрепления) _________________________
3. Фамилия, имя, отчество (отчество, если имеется) ________________________
4. Дата рождения (число, месяц, год) ______________________________________
5. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть)
6. Адрес __________________________________________________________________
7. Живет постоянно в городе, селе (нужное подчеркнуть)
8. Серия и номер страхового медицинского полиса обязательного медицинского
страхования _______________________________________________________________
9. Место воспитания (пребывания ребенка): семья, детский дом, детский
дом-интернат, социальный приют, другое место (нужное подчеркнуть)
10. Посещает дошкольное образовательное учреждение: нет, да (ясли,
детский сад, ясли-сад, другое (нужное подчеркнуть)) _______________________
11. Учится: общеобразовательное учреждение (школа, колледж, гимназия и
т.д.); школа-интернат, школа при воинской части, учреждение начального
или среднего профессионального образования, другое место обучения (указать)
___________________________________________________________________________
12. Не учится (указать причину) ___________________________________________
13. Работает: да; нет (нужное подчеркнуть)
14. Получено согласие на обработку персональных данных: да, нет (нужное
подчеркнуть)
15. Дата обращения (комплексное обследование) ____________________
16. Категория обращения (указать):
1) обратился самостоятельно;
2) направлен амбулаторно-поликлиническим учреждением;
3) направлен после дополнительной диспансеризации;
4) направлен после лечения в стационаре;
5) направлен работодателем после прохождения периодического
медицинского осмотра;
6) решение о посещении центра здоровья для детей принято родителями
(или другим законным представителем) самостоятельно;
7) направлен медицинскими работниками образовательных учреждений.
II. ОБЩИЕ ДАННЫЕ АНАМНЕЗА
(программно-компьютерный опрос)
1. Наследственные заболевания _____________________________________________
2. Перенесенные заболевания _______________________________________________
3. Хронические заболевания:
3.1. органов дыхания __________________________________________________
3.2. сердечно-сосудистые ______________________________________________
3.3. органов пищеварения ______________________________________________
3.4. почек и мочевыводящих путей ______________________________________
3.5. центральной нервной системы ______________________________________
3.6. эндокринной системы ______________________________________________
3.7. новообразования __________________________________________________
3.8. другие заболевания _______________________________________________
4. Перенесенные травмы ____________________________________________________
5. Перенесенные операции __________________________________________________
6. Употребление алкоголя:
крепкие алкогольные напитки, слабоалкогольные напитки (нужное подчеркнуть);
случайное, мало, много, часто, не употребляет (нужное подчеркнуть)
7. Табакокурение: с какого возраста ______; по ______ штук в день; не курит
(нужное указать)
8. Питание:
режим питания: регулярный, нерегулярный (нужное подчеркнуть);
характер питания: преобладание компонентов продуктов питания: белки, жиры,
углеводы (нужное подчеркнуть);
калорийность рациона: высокая, низкая (нужное подчеркнуть)
9. Сон: 7 - 9 часов, менее 7 часов, более 9 часов (нужное подчеркнуть)
10. Занятия физкультурой и спортом: систематические, случайные, не
занимается (нужное подчеркнуть)
Физкультура: утренняя гимнастика, бег, ходьба на лыжах, езда на
велосипеде, оздоровительное плавание, игра в теннис, другое
(указать) _____________________________________________________________
Спорт: вид ____________________________________________________________
11. Активность образа жизни: ______________________________________________
Характер отдыха: активный, пассивный, смешанный (нужное подчеркнуть)
12. Цель настоящего обращения:
1) получение информации о здоровом образе жизни;
2) правильное питание;
3) отказ от табакокурения;
4) отказ от приема алкоголя;
5) получение информации о наличии заболеваний;
6) другое (указать) ___________________________________________________
13. Источник получения информации: радио, телевидение, печатные издания,
Интернет, от врача, от знакомых, другое (указать) _________________________
Дата обследования _________________
III. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
------------------------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦ Наименование ¦ Показатели ¦ Значение ¦ В норме ¦ Результат ¦
¦строки¦ обследования ¦ обследования ¦показателя ¦ (да/нет) ¦обследования¦
+------+-----------------------+---------------------+-----------+----------+------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+------+-----------------------+---------------------+-----------+----------+------------+
¦ 01 ¦Скрининг-оценка уровня ¦Рост ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦психофизиологического и+---------------------+-----------+ ¦ ¦
¦ ¦соматического здоровья,¦Вес ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦функциональных и +---------------------+-----------+ ¦ ¦
¦ ¦адаптивных резервов ¦Индекс массы тела ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦организма, параметры +---------------------+-----------+ ¦ ¦
¦ ¦физического развития ¦Артериальное давление¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +---------------------+-----------+ ¦ ¦
¦ ¦ ¦Уровень физического ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦развития ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +---------------------+-----------+ ¦ ¦
¦ ¦ ¦Мышечная сила ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-----------------------+---------------------+-----------+----------+------------+
¦ 02 ¦Экспресс-оценка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦состояния сердца по +---------------------+-----------+ ¦ ¦
¦ ¦электрокардиографии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(ЭКГ)-сигналам от +---------------------+-----------+ ¦ ¦
¦ ¦конечностей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-----------------------+---------------------+-----------+----------+------------+
¦ 03 ¦Ангиологический ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦скрининг с +---------------------+-----------+ ¦ ¦
¦ ¦автоматическим ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦измерением +---------------------+-----------+ ¦ ¦
¦ ¦систолического ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦артериального давления +---------------------+-----------+ ¦ ¦
¦ ¦и расчета плече- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦лодыжечного индекса ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-----------------------+---------------------+-----------+----------+------------+
¦ 04 ¦Комплексная детальная ¦Жизненная емкость ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦оценка функций ¦легких ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦дыхательной системы - +---------------------+-----------+ ¦ ¦
¦ ¦компьютеризированная ¦Форсированная ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦спирометрия ¦жизненная емкость ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦легких ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +---------------------+-----------+ ¦ ¦
¦ ¦ ¦Объем форсированного ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦выдоха 1 ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +---------------------+-----------+ ¦ ¦
¦ ¦ ¦Объем форсированного ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦выдоха 1/Жизненная ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦емкость легких ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-----------------------+---------------------+-----------+----------+------------+
¦ 05 ¦Биоимпедансметрия ¦% воды ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(процентное соотношение+---------------------+-----------+ ¦ ¦
¦ ¦воды, мышечной и ¦% мышечной ткани ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦жировой ткани) +---------------------+-----------+ ¦ ¦
¦ ¦ ¦% жировой ткани ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-----------------------+---------------------+-----------+----------+------------+
¦ 06 ¦Экспресс-анализ ¦Холестерин (норма - ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦определения общего ¦менее 5,0 ммоль/л) ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦холестерина и глюкозы в+---------------------+-----------+ ¦ ¦
¦ ¦крови ¦Глюкоза (норма - ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦менее 6,1 ммоль/л ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦натощак или 7,6 ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ммоль/л после еды ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-----------------------+---------------------+-----------+----------+------------+
¦ 07 ¦Определение токсических¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦веществ в биологических¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦средах организма ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-----------------------+---------------------+-----------+----------+------------+
¦ 08 ¦Анализ окиси углерода ¦Содержание CO2 ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦выдыхаемого воздуха с +---------------------+-----------+ ¦ ¦
¦ ¦определением ¦Содержание ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦карбоксигемоглобина ¦карбоксигемоглобина ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-----------------------+---------------------+-----------+----------+------------+
¦ 09 ¦Анализ котинина и ¦Котинин ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦других биологических ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦маркеров в крови и моче¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-----------------------+---------------------+-----------+----------+------------+
¦ 10 ¦Смокелайзер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +---------------------+-----------+ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-----------------------+---------------------+-----------+----------+------------+
¦ 11 ¦Кардиотренажер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +---------------------+-----------+ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-----------------------+---------------------+-----------+----------+------------+
¦ 12 ¦Пульсоксиметрия ¦Сатурация ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +---------------------+-----------+ ¦ ¦
¦ ¦ ¦Частота пульса ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +---------------------+-----------+ ¦ ¦
¦ ¦ ¦Регулярность ритма ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-----------------------+---------------------+-----------+----------+------------+
¦ 13 ¦Рабочее место ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦гигиениста ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-------+-----------------------+---------------------+-----------+----------+-------------
Результаты осмотров врачей
---------------------------------------------------------------------------
¦ Дата ¦Врач (ФИО, специальность) ¦ Заключение ¦ Рекомендации ¦
+---------+--------------------------+---------------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+--------------------------+---------------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+--------------------------+---------------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+--------------------------+---------------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+--------------------------+---------------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+--------------------------+---------------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----------+--------------------------+---------------+---------------------
Дата обследования ________________
Заключения от экспертных систем о рисках развития
хронических неинфекционных заболеваний
---------------------------------------------------------------------------
¦ Наименование ¦Наименование оценки¦Показатель оценки ¦ Рекомендации ¦
¦экспертной системы ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+-------------------+------------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+-------------------+------------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+-------------------+------------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+-------------------+------------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--------------------+-------------------+------------------+---------------
Дата обследования _________________
IV. ИТОГОВАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ
1. Состояние здоровья:
здоров (подчеркнуть)
функциональные отклонения _____________________________________________
выявленные симптомы ___________________________________________________
факторы риска заболеваний _____________________________________________
2. Рекомендации, назначение индивидуальных планов и их выполнение:
рекомендации __________________________________________________________
индивидуальный план по здоровому образу жизни _________________________
выполнение индивидуального плана по здоровому образу жизни ____________
3. "Школы здоровья":
1) школа профилактики артериальной гипертензии; 2) школа профилактики
заболеваний костно-мышечной системы; 3) школа профилактики бронхиальной
астмы; 4) школа профилактики сахарного диабета; 5) прочие школы _______
4. Посещение кабинета (зала) лечебной физкультуры: ________________________
5. Направление на дальнейшее обследование:
в ЛПУ _________________________________________________________________
к врачам-специалистам _________________________________________________
___________ __________
(подпись) (ФИО)
Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 19.08.2009 № 597н (с изменениями и дополнениями на 2011 год)