Город ________________________________ «____» _________ 19___ г.
Объект ____________________________________________________________________
(наименование)
Комиссия в составе представителей:
заказчика __________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
монтажной организации _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
произвела осмотр выполненных _______________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование монтажной организации)
работ по прокладке скрытым способом _________________________________________
(электропроводки или линии
___________________________________________________________________________
блокировки стен, перегородок, перекрытий и т.д.)
провода (кабеля) ____________________________________________________________
(марки провода, кабеля)
емкостью _________________________ диаметром жил _______________________ мм,
длиной _______________________________ м.
Работы выполнялись в период с _______________________________________________
по ________________________________ 19________ г.
При осмотре оказалось:
1. _________________________________________________________________________
(прокладка провода, кабеля выполнена в штробе,
___________________________________________________________________________
трубах, гибких металлических рукавах и т.п.)
2. _________________________________________________________________________
(наличие спаек провода, кабеля, их количество,
___________________________________________________________________________
качество выполнения)
3. _________________________________________________________________________
(в стене, потолке, полу)
4. _________________________________________________________________________
5. _________________________________________________________________________
6. _________________________________________________________________________
Проведенные работы по прокладке электропроводки и линий блокировки выполнены в соответствии с техническими требованиями.
Представители:
заказчика ___________________________________
подпись
монтажной организации ______________________
подпись
|