выполненных в _____________________________________________________________
(наименование сооружения)
г. ________________________ «____»_____________ 197 г.
Комиссия в составе:
представителей строительно-монтажной организации:
главного инженера строительства __________________________________________
начальника участка ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
представителя технического надзора заказчика:
__________________________________________________________________________
(фамилия, и., о., должность)
произвела осмотр работ, выполненных ________________________________________
(наименование строительно-монтажной
__________________________________________________________________________
организации)
и составила настоящий акт о нижеследующем:
1. К освидетельствованию и приемке предъявлены работы по укрепительной цементации _______________________________________________________________
(чего и где)
2. Работы выполнены по проекту ___________________________________________
__________________________________________________________________________
(наименование проектной организации, № чертежей
__________________________________________________________________________
и даты их составления)
Диаметр обделки (размеры), м _______________________________________________
Материал и толщина обделки, м ______________________________________________
Инженерно-геологические условия ___________________________________________
Параметры цементации по очередям:
глубина цементационных скважин, м _______________________________________
давление цементации, ати ________________________________________________
расход материалов, т _____________________________________________________
Дополнительные данные ____________________________________________________
3. При выполнении работ применены:
__________________________________________________________________________
(наименование материалов с указанием марки, типа, категории)
__________________________________________________________________________
качества и т.п.)
4. Дата начала работ ______________________________________________________
5. Дата окончания работ ___________________________________________________
Решение комиссии
Работы выполнены в соответствии с проектом, стандартами, строительными нормами и правилами и отвечают требованиям их приемки.
Предъявленные к приемке работы, указанные в п. 1 настоящего акта, приняты с оценкой качества ___________________________________________________________
На основании изложенного разрешается производство последующих работ по устройству (монтажу) _______________________________________________________
(наименование работ
_______________________________________________________________________
и конструкций)
Представители строительно-монтажной
организации ______________________
(подписи)
Представитель технического надзора
заказчика ______________________
(подпись)
|