Запись акта о расторжении брака

Утверждены Приказом Минюста России от 28.03.2014 N 47

Наименование органа записи актов гражданского         Формат 210 x 297 (мм)
состояния

ЗАПИСЬ АКТА О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА N ________

от "__" __________________ ____ г.
(первый, второй экземпляры)

СВЕДЕНИЯ О ЛИЦАХ, РАСТОРГНУВШИХ БРАК ОН ОНА
1.
Фамилия
до расторжения брака

2.
Фамилия
после расторжения брака

3.
Имя

4.
Отчество

5.
Дата рождения

6.
Место рождения

7.
Гражданство

8.
Национальность *

9.
Образование *

10.
Первый или повторный брак *

11.
Количество общих детей,
не достигших совершеннолетия,
у лиц, расторгнувших брак *
12.
Дата прекращения брака

13.
Основание для государственной регистрации расторжения брака

14.
Дата составления и номер записи акта о заключении брака

15.
Место жительства

Оборотная сторона

ОН ОНА
16.
Документ, удостоверяющий личность

17.
Выдано свидетельство
серия __ N ____
серия __ N ____
18.
Иные сведения и служебные отметки

19.
Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя (заявителей)
V___________   V__________
(подпись)      (подпись)

Сведения,   помеченные  знаком  (*),   вносятся   по    желанию   заявителя
(заявителей).

Печать органа
записи актов   Специалист                   _________ _____________________
гражданского                                (подпись) (расшифровка подписи)
состояния
Руководитель органа записи
актов гражданского состояния _________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)

МЕСТО ДЛЯ ОТМЕТОК:



Источник - Приказ Минюста России от 28.03.2014 № 47