Запись акта о смерти

Утверждены Приказом Минюста России от 28.03.2014 N 47

Наименование органа записи актов гражданского         Формат 210 x 148 (мм)
состояния

ЗАПИСЬ АКТА О СМЕРТИ N ______

от "__" __________________ ____ г.
(первый, второй экземпляры)

1.
Фамилия
2.
Имя
3. Отчество
4.
Дата рождения
5.
Место рождения
6.
Пол
7. Гражданство
8.
Национальность
(вносится, если сведения о национальности
указаны в документе, удостоверяющем личность умершего)
9.
Дата смерти
10.
Место смерти
11.
Причина смерти

Оборотная сторона

12.
Документ, подтверждающий факт смерти

13.
Последнее место жительства умершего

14.
Выдано свидетельство
серия _____ N _____
15.
Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя, наименование и юридический адрес организации, сделавших заявление о смерти
V_________
(подпись)
16.
Иные сведения и служебные отметки

Печать органа
записи актов   Специалист                   _________ _____________________
гражданского                                (подпись) (расшифровка подписи)
состояния
Руководитель органа записи
актов гражданского состояния _________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)



Источник - Приказ Минюста России от 28.03.2014 № 47