Приложение N 34

к Административному регламенту

исполнения государственной функции по

государственной регистрации актов

гражданского состояния граждан Российской

Федерации, проживающих за пределами

территории Российской Федерации

Образец бланка

размером 210 x 148 мм

Утвержден

Приказом Министерства юстиции

Российской Федерации

от 30 декабря 1998 г. N 194

                                                                     Стр. 1

Наименование органа записи

актов гражданского состояния

                    ЗАПИСЬ АКТА О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ N ____

                    от "__" ________________ ____ года

                        (первый, второй экземпляры)

───────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────

           ДО ПЕРЕМЕНЫ ИМЕНИ           │        ПОСЛЕ ПЕРЕМЕНЫ ИМЕНИ

───────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────

1.  Фамилия                           │

───────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────

2.  Имя                               │

───────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────

3.  Отчество                          │

───────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────

4.  Дата рождения       "__" ____________________ года

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────

5.  Место рождения

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────

6.  Дата составления и   запись акта N ___ от "__" _____________ года

     номер записи акта    ____________________________________________

     о рождении                   (наименование органа ЗАГСа)

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────

7.  Гражданство

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────

8.  Национальность

     (графа заполняется по желанию заявителя)

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────

                                                                     Стр. 2

9.  Место жительства

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────

10. Подпись лица, переменившего имя

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────

11. Выдано свидетельство      серия ________ N _________

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────

12. Иные сведения и служебные отметки

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────

Печать органа записи актов   Специалист __________________________________

гражданского состояния                             (подпись)

                              Руководитель органа записи

                              актов гражданского состояния ________________

                                                              (подпись)

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────