Запись акта о перемене имени

Утверждены Приказом Минюста России от 28.03.2014 N 47

Наименование органа записи актов гражданского         Формат 210 x 148 (мм)
состояния

ЗАПИСЬ АКТА О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ N ___________

от "__" __________________ ____ г.
(первый, второй экземпляры)

ДО ПЕРЕМЕНЫ ИМЕНИ ПОСЛЕ ПЕРЕМЕНЫ ИМЕНИ
1.
Фамилия

2.
Имя

3.
Отчество

4.
Дата рождения

5.
Место рождения

6.
Дата составления и номер записи акта о рождении

7.
Гражданство

8.
Национальность *

Оборотная сторона

9.
Место жительства

10.
Выдано свидетельство
серия ___ N __________
11.
Подпись лица, переменившего имя
V______________ (подпись)
12.
Иные сведения и служебные отметки

Сведения, помеченные знаком (*), вносятся по желанию заявителя.

Печать органа
записи актов   Специалист                   _________ _____________________
гражданского                                (подпись) (расшифровка подписи)
состояния
Руководитель органа записи
актов гражданского состояния _________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)

МЕСТО ДЛЯ ОТМЕТОК:



Источник - Приказ Минюста России от 28.03.2014 № 47