zapis-akta-o-smerti
Приложение N 36
к Административному регламенту
исполнения государственной функции по
государственной регистрации актов
гражданского состояния граждан Российской
Федерации, проживающих за пределами
территории Российской Федерации
Образец бланка
размером 210 x 148 мм
Утвержден
Приказом Министерства юстиции
Российской Федерации
от 30 декабря 1998 г. N 194
Стр. 1
Наименование органа записи
актов гражданского состояния
ЗАПИСЬ АКТА О СМЕРТИ N ___
от "__" ____________________ ____ года
(первый, второй экземпляры)
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
1. Фамилия
───────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────
2. Имя │3. Отчество
───────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────
4. Дата рождения "__" ___________________________ года
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
5. Место рождения
───────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────
6. Пол │7. Гражданство
───────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────
8. Национальность
(графа заполняется, если сведения о национальности
указаны в документе, удостоверяющем личность умершего)
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
9. Дата смерти "__" ______________________ года
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
10. Место смерти
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
11. Причина смерти
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Стр. 2
12. Документ, подтверждающий факт смерти:
а) документ установленной формы о смерти N ___ от "__" _________ года
__________________________________________________________________
(наименование медицинской организации или Ф.И.О.
частнопрактикующего врача, выдавших документ)
б) решение суда об установлении факта смерти или об объявлении лица
умершим (нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________
(наименование суда)
от "__" ________________ года
в) документ о факте смерти лица, необоснованно репрессированного
__________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
от "__" ________________ года
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
13. Фамилия, имя, отчество, место жительства
заявителя либо наименование и юридический
адрес организации, сделавших заявление о смерти
_____________________
(подпись)
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
14. Выдано свидетельство серия _________ N _____________
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
15. Иные сведения и служебные отметки
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Печать органа записи актов Специалист __________________________________
гражданского состояния (подпись)
Руководитель органа записи
актов гражданского состояния ________________
(подпись)
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────