zapis-akta-o-zaklyuchenii-braka
Приложение N 26
к Административному регламенту
исполнения государственной функции по
государственной регистрации актов
гражданского состояния граждан Российской
Федерации, проживающих за пределами
территории Российской Федерации
Образец бланка
размером 210 x 148 мм
Утвержден
Приказом Министерства юстиции
Российской Федерации
от 30 декабря 1998 г. N 194
Стр. 1
Наименование органа записи
актов гражданского состояния
ЗАПИСЬ АКТА О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА N _______
от "__" ___________ ____ года
(первый, второй экземпляры)
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
СВЕДЕНИЯ О ЗАКЛЮЧИВШИХ БРАК
───────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────
ОН │ ОНА
───────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────
1. Фамилия │
до заключения брака │
───────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────
2. Фамилия │
после заключения брака │
───────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────
3. Имя │
───────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────
4. Отчество │
───────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────
5. Дата рождения "__" _____ ____ года│ "__" ___________ ____ года
Возраст исполнилось ____ лет│ исполнилось ________ лет
───────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────
6. Место рождения │
───────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────
7. Гражданство │
───────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────
8. Национальность │
(графа заполняется по желанию │
лиц, заключивших брак) │
───────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────
9. Документ, подтверждающий │
прекращение предыдущего брака: │
а) свидетельство о расторжении │
брака │
запись акта N ____ │запись акта N ________
от "__" _____________ ____ года│от "__" ___________ ____ года
_______________________________│___________________________________
(наименование органа ЗАГСа) │ (наименование органа ЗАГСа)
б) свидетельство о смерти │б) свидетельство о смерти
запись акта N ____ │ запись акта N ____
от "__" _____________ ____ года│ от "__" _____________ ____ года
_______________________________│ ________________________________
(наименование органа ЗАГСа) │ (наименование органа ЗАГСа)
───────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────
Стр. 2
───────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────
ОН │ ОНА
───────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────
10. Место жительства │
───────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────
11. Документ, _________________│ _________________________________
удостоверяющий серия ___ N _____│ серия ______ N _______
личность _________________│ _________________________________
(наименование │ (наименование
органа, выдавшего│ органа, выдавшего
документ) │ документ)
"__" _______ ____│ "__" __________________ ____ года
года │
───────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────
12. Подписи лиц, заключивших брак
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
13. Выдано свидетельство серия _____________ N _____________ │
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
14. Иные сведения │
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
ПОДТВЕРЖДАЕМ, ЧТО ОБСТОЯТЕЛЬСТВ, ПРЕПЯТСТВУЮЩИХ
ЗАКЛЮЧЕНИЮ БРАКА, УКАЗАННЫХ В СТ. 14 СЕМЕЙНОГО КОДЕКСА
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, НЕ ИМЕЕТСЯ.
___________________ ___________________
(подписи лиц, вступающих в брак)
Печать органа записи актов Специалист _______________________________
гражданского состояния (подпись)
Руководитель органа записи
актов гражданского
состояния ________________________________
(подпись)
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────