zapis-akta-o-rastorzhenii-braka
Приложение N 28
к Административному регламенту
исполнения государственной функции по
государственной регистрации актов
гражданского состояния граждан Российской
Федерации, проживающих за пределами
территории Российской Федерации
Образец бланка
размером 210 x 148 мм
Утвержден
Приказом Министерства юстиции
Российской Федерации
от 30 декабря 1998 г. N 194
Стр. 1
Наименование органа записи
актов гражданского состояния
ЗАПИСЬ АКТА О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА N _______
от "__" ________________ ____ года
(первый, второй экземпляры)
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
СВЕДЕНИЯ О РАСТОРГНУВШИХ БРАК
───────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────
ОН │ ОНА
───────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────
1. Фамилия │
до расторжения брака │
───────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────
2. Фамилия │
после расторжения брака │
───────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────
3. Имя │
───────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────
4. Отчество │
───────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────
5. Дата рождения "__" __________ года│ "__" ___________ ____ года
───────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────
6. Место рождения │
───────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────
7. Гражданство │
───────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────
8. Национальность │
(графа заполняется по желанию │
заявителя) │
───────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────
9. Дата прекращения брака "__" ____________ ____ года
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Стр. 2
10. Основание для государственной регистрации расторжения брака:
а) совместное заявление супругов, не имеющих общих детей,
не достигших совершеннолетия
от "__" _______________ ____ года N ______
б) решение суда о расторжении брака _________________________________
(наименование суда)
от "__" _______________ ____ года
в) заявление одного из супругов и решение суда ______________________
(наименование суда)
от "__" _______________ ____ года
о признании ______________ безвестно отсутствующим или недееспособным
(Ф.И.О.) (нужное подчеркнуть)
или приговор суда ___________________________________________________
(наименование суда)
от "__" _______________ ____ года об осуждении ______________________
(Ф.И.О.)
к лишению свободы на __ лет
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
11. Дата составления и запись акта N ___ от "__" __________ ____ года
номер записи акта ______________________________________________
о заключении брака (наименование органа ЗАГСа)
───────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────
12. Место жительства │
───────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────
13. Документ, _________________│ _________________________________
удостоверяющий серия ___ N _____│ серия ______ N __________________
личность _________________│ _________________________________
(наименование │ (наименование
органа, выдавшего│ органа, выдавшего
документ) │ документ)
"__" ___________________ года │ "__" _____________ ____ года
───────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────
14. Фамилия, имя, отчество,
место жительства заявителя _____________________
(подпись)
───────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────
15. Выдано свидетельство │серия ________ N _______________
серия ________ N _____ │
───────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────
16. Иные сведения и служебные отметки
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Печать органа записи актов Специалист _____________________________
гражданского состояния (подпись)
Руководитель органа записи
актов гражданского состояния ___________
(подпись)
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────