zapis-akta-o-rozhdenii-dlya-grazhdan-rf
Приложение N 23
к Административному регламенту
исполнения государственной функции по
государственной регистрации актов
гражданского состояния граждан Российской
Федерации, проживающих за пределами
территории Российской Федерации
Образец бланка
размером 210 x 148 мм
Утвержден
Приказом Министерства юстиции
Российской Федерации
от 30 декабря 1998 г. N 194
Стр. 1
Наименование органа записи
актов гражданского состояния
ЗАПИСЬ АКТА О РОЖДЕНИИ N ________
от "__" _______________ ____ года
(первый, второй экземпляры)
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ
───────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────
1. Фамилия │2. Имя
───────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────
3. Отчество │4. Пол
───────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────
5. Дата рождения "__" _____________________ года
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
6. Место рождения
───────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────
7. Количество родившихся детей │8. Живорожденный или
(один, двойня или более детей) │ мертворожденный
───────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────
9. Документ, а) документ установленной формы о рождении N ___
подтверждающий факт от "__" __________ ____ года
рождения ребенка _____________________________________________
(наименование медицинской организации или
Ф.И.О. частнопрактикующего врача, выдавших
документ)
б) заявление ___________________________________
(Ф.И.О. лица, присутствовавшего
во время родов)
от "__" ____________ ____ года ______________
(подпись)
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
10. Основание восстановления решение суда ____________________________
записи акта о рождении (наименование суда)
от "__" _______________ ____ года
───────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────
СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ │ СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ
───────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────
11. Фамилия │
───────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────
12. Имя │
───────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────
13. Отчество │
───────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────
14. Дата рождения │"__" ___________ ____ года
"__" _______________ ____ года │
───────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────
15. Место рождения │
───────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────
Стр. 2
───────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────
СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ │ СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ
───────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────
16. Гражданство │
───────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────
17. Национальность │
(графа заполняется по желанию │
заявителя) │
───────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────
18. Место жительства │
────────────────────────────────────┬──┴───────────────────────────────────
19. Сведения об отце указаны │а) свидетельства о заключении брака
на основании: │запись акта N __ от "__" ________ года
│______________________________________
│ (наименование органа ЗАГСа)
│б) свидетельства об установлении
│отцовства
│запись акта N __ от "__" ________ года
│______________________________________
│ (наименование органа ЗАГСа)
│в) заявления матери
│от "__" ______________ года
│ _______________________
│ (подпись)
────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────
20. Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя
либо наименование и юридический адрес
организации, заявивших о рождении ребенка
_______________________
(подпись)
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
21. Выдано свидетельство серия _________ N ______________
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
22. Иные сведения и служебные отметки
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Печать органа записи актов Специалист ____________________________
гражданского состояния (подпись)
Руководитель органа записи
актов гражданского состояния _____________
(подпись)
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────