Медицинское заключение о состоянии здоровья лица, оформляющегося на социальное обслуживание на дому в городе протвино московской области

Приложение N 3 к Порядку и условиям зачисления граждан пожилого возраста и инвалидов на социальное обслуживание на дому в г. Протвино

МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ ЛИЦА, ОФОРМЛЯЮЩЕГОСЯ НА СОЦИАЛЬНОЕ
ОБСЛУЖИВАНИЕ НА ДОМУ

Ф.И.О. ________________________________________________________
Дата, месяц, год рождения _____________________________________
Домашний адрес ________________________________________________
Группа инвалидности ___________________________________________
Основной диагноз ______________________________________________
Сопутствующие заболевания _____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Заключение:
(нужное подчеркнуть)
- медицинских  противопоказаний  к принятию на обслуживание ОСО
на дому нет;
- нуждается в обслуживании отделением  социального обслуживания
на дому;
- не может обслуживаться отделением
__________________________________________________________________

Наименование учреждения, выдавшего заключение _________________
__________________________________________________________________

Фамилия врача _________________________________________________
Подпись врача _______________ "____" _________________ 199__ г.

Печать учреждения



Источник - Постановление Мэра г. Протвино МО от 31.12.1997 № 868 (с изменениями и дополнениями на 2001 год)