meditsinskoe-zaklyuchenie-o-sostoyanii-zdorovya-inostrannogo-grazhdanina
Приложение 6
к Приказу руководителя
Департамента здравоохранения
города Москвы
от 27 декабря 2006 г. N 477
МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ ИНОСТРАННОГО ГРАЖДАНИНА
N _____ Дата выдачи: "__" _________ 200_ г.
Выдано ___________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество по-русски)
Паспорт: _________________________________________________________
в том, что по заключению дерматовенеролога _______________________
(Ф.И.О. врача-
дерматовенеролога)
______________________________________ от "___" _________ 200_ г.,
(указать учреждение)
фтизиатра ________________________________________________________
(Ф.И.О. врача-фтизиатра)
______________________________________ от "___" _________ 200_ г.,
(указать учреждение)
психиатра-нарколога ______________________________________________
(Ф.И.О. врача-психиатра-нарколога)
_____________________________________ от "___"____________ 200_ г.
(указать учреждение)
у него (нее) при медицинском обследовании не выявлено наркомании
(выявлена наркомания) и он (она) не страдает ни одним из
инфекционных заболеваний (страдает _____________________________),
представляющих опасность для окружающих и предусмотренных
перечнем, утвержденным Правительством Российской Федерации
от 2 апреля 2003 года N 188.
Печать управления Заместитель начальника управления
здравоохранения здравоохранения административного
административного округа округа _____________________ Ф.И.О.
(подпись)
┌──────────┐
│Место для │
│штрих-кода│
└──────────┘