Медицинское заключение о пригодности или непригодности к выполнению отдельных видов работ

Приложение N 2

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 05 мая 2016 г. N 282н

Форма

(наименование медицинской организации, адрес, код ОГРН)

МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

О ПРИГОДНОСТИ ИЛИ НЕПРИГОДНОСТИ К ВЫПОЛНЕНИЮ ОТДЕЛЬНЫХ ВИДОВ РАБОТ

Фамилия, имя, отчество (при наличии)                

Место регистрации:

субъект Российской Федерации                

район                

город                 населенный пункт                

Наименование работодателя                

Наименование структурного подразделения работодателя, должности (профессии) или вида работы

Виды работ, к которым выявлены медицинские противопоказания                

Заключение врачебной комиссии (нужное подчеркнуть):

1. Работник признан пригодным по состоянию здоровья к выполнению отдельных видов работ.

2. Работник признан временно непригодным по состоянию здоровья к отдельным видам работ.

3. Работник признан постоянно непригодным по состоянию здоровья к отдельным видам работ.

Председатель врачебной комиссии

М.П.

Члены врачебной комиссии: