140154
Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 05 мая 2016 г. N 282н
Форма
(наименование медицинской организации, адрес, код ОГРН)
МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
О ПРИГОДНОСТИ ИЛИ НЕПРИГОДНОСТИ К ВЫПОЛНЕНИЮ ОТДЕЛЬНЫХ ВИДОВ РАБОТ
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Дата рождения: число
|
|
месяц
|
|
год
|
|
Место регистрации:
субъект Российской Федерации
район
город населенный пункт
улица
|
|
дом
|
|
корпус (строение)
|
|
квартира
|
|
Наименование работодателя
Наименование структурного подразделения работодателя, должности (профессии) или вида работы
Виды работ, к которым выявлены медицинские противопоказания
Заключение врачебной комиссии (нужное подчеркнуть):
1. Работник признан пригодным по состоянию здоровья к выполнению отдельных видов работ.
2. Работник признан временно непригодным по состоянию здоровья к отдельным видам работ.
3. Работник признан постоянно непригодным по состоянию здоровья к отдельным видам работ.
Председатель врачебной комиссии
|
|
|
(подпись)
|
|
(расшифровка подписи)
|
М.П.
Члены врачебной комиссии:
|
|
|
(подпись)
|
|
(расшифровка подписи)
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(расшифровка подписи)
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(расшифровка подписи)
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(расшифровка подписи)
|