Медицинское заключение о характере полученных повреждений здоровья в результате несчастного случая на производстве и степени их тяжести. учетная форма № 315/у

Приложение N 1 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15 апреля 2005 г. N 275

Медицинская документация
Наименование медицинской                   Учетная форма N 315/у
организации (штамп)                         Утверждена Приказом
Минздравсоцразвития России
от 15 апреля 2005 г. N 275

МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
О ХАРАКТЕРЕ ПОЛУЧЕННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЗДОРОВЬЯ
В РЕЗУЛЬТАТЕ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ НА ПРОИЗВОДСТВЕ
И СТЕПЕНИ ИХ ТЯЖЕСТИ

Выдано _______________________________________________________
(наименование организации (индивидуального
предпринимателя), по запросу которой(ого) выдается
медицинское заключение)
о том, что пострадавший __________________________________________
(фамилия, имя, отчество, возраст,
занимаемая должность (профессия)
__________________________________________________________________
пострадавшего)
поступил в _______________________________________________________
(наименование медицинской организации, ее структурного
подразделения, куда поступил
__________________________________________________________________
пострадавший, дата и время поступления (обращения))
Диагноз и код диагноза по МКБ-10 _____________________________
(с указанием характера
и локализации повреждений
__________________________________________________________________
здоровья)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Согласно Схеме определения   степени   тяжести     повреждения
здоровья при несчастных  случаях   на    производстве    указанное
повреждение относится к категории ________________________________
(указать степень тяжести травмы:
__________________________________________________________________
тяжелая, легкая, нужное - вписать)

Заведующий отделением   ___________   ____________________________
(или главный врач)     (подпись)      (фамилия, имя, отчество)
Лечащий врач        ___________   ____________________________
Дата             (подпись)      (фамилия, имя, отчество)

М.П.



Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 15.04.2005 № 275