meditsinskoe-zaklyuchenie-po-rezultatam-meditsinskogo-osvidetelstvovaniya
Приложение No. 1
к ФАП МО ГА-2002
Российская Федерация
Государственная служба гражданской авиации Минтранса России
Серия АА No. 0000000
МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
(Образец)
группа крови ______
резус фактор ______
Фамилия _______________
Имя ___________ Отчество ____________
Год рождения __________
______________________________________________________________________
Наименование ВЛЭК ГА (штамп ВЛЭК ГА)
от "___"___________ 200_ г.
Согласно ФАП МО ГА-2002 "Медицинское освидетельствование летного, диспетчерского состава, бортпроводников, курсантов и кандидатов, поступающих в учебные заведения гражданской авиации".
ПРИЗНАН ГОДНЫМ к _____________________________________________________
Медицинское заключение действительно до "___"________ 20__ г.
Председатель ВЛЭК ГА _________________________________________________
Подпись
М.П.
----------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Медицинское заключение Серия АА No. 0000000
______________________________________________________________________
Выдано:
______________________________________________________________________
(Ф.И.О.) (должность)
______________________________________________________________________
Дата выдачи: "___"_____________ 20__ г. Роспись в получении:
______________________________________________________________________
Оборотная сторона
Периодические медицинские осмотры:
Дата медицинского
осмотра
|
Заключение о продлении срока
действия медицинского
заключения (на латинском
языке)
|
Подпись врача
авиационного
предприятия
Печать
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Особые отметки:
Примечание. Размер бланка 11 х 8 см.