Медицинское заключение о характере полученных повреждений здоровья в результате несчастного случая

Медицинское заключение о характере полученных повреждений здоровья в результате несчастного случая на производстве и степени их тяжести. Учетная форма N 315/у

________________________________________________________________________________



Приложение N 1 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15 апреля 2005 г. N 275

                                         Медицинская документация

Наименование медицинской                   Учетная форма N 315/у

организации (штамп)                         Утверждена Приказом

                                      Минздравсоцразвития России

                                      от 15 апреля 2005 г. N 275

                    МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

         О ХАРАКТЕРЕ ПОЛУЧЕННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЗДОРОВЬЯ

       В РЕЗУЛЬТАТЕ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ НА ПРОИЗВОДСТВЕ

                     И СТЕПЕНИ ИХ ТЯЖЕСТИ

  Выдано _______________________________________________________

               (наименование организации (индивидуального

          предпринимателя), по запросу которой(ого) выдается

                        медицинское заключение)

о том, что пострадавший __________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество, возраст,

                           занимаемая должность (профессия)

__________________________________________________________________

                        пострадавшего)

поступил в _______________________________________________________

         (наименование медицинской организации, ее структурного

                     подразделения, куда поступил

__________________________________________________________________

       пострадавший, дата и время поступления (обращения))

  Диагноз и код диагноза по МКБ-10 _____________________________

                                      (с указанием характера

                                     и локализации повреждений

__________________________________________________________________

                           здоровья)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

  Согласно Схеме определения   степени   тяжести     повреждения

здоровья при несчастных  случаях   на    производстве    указанное

повреждение относится к категории ________________________________

                                (указать степень тяжести травмы:

__________________________________________________________________

              тяжелая, легкая, нужное - вписать)

Заведующий отделением   ___________   ____________________________

(или главный врач)     (подпись)      (фамилия, имя, отчество)

  Лечащий врач        ___________   ____________________________

      Дата             (подпись)      (фамилия, имя, отчество)

М.П.